Drift med Dupuytrens kontrakturer

En effektiv behandlingsmetod är operation för Dupuytrens kontrakt. Denna patologi kännetecknas av en förändring i palmens aponeuros i fibrös formning, vilket begränsar arbetet i lederna av händerna. Oftast diagnostiseras sjukdomen i försummade former, när kirurgisk ingrepp är det enda sättet att återställa motoraktiviteten.

Vilken typ av sjukdom?

Personer med diabetes, epilepsi eller genetisk predisposition riskerar att utveckla denna sjukdom. När de utsätts för patologiska processer eller element i fascia bildas fibroa noder som provocerar deformation av aponeuros. Som ett resultat är fingrarna i flexionspositionen i en annan vinkel mot handflatan, och förlängningen blir ofullständig eller omöjlig. Med progressionen av Dupuytrens kontraktur blir fogarna på handen immobil, vilket påverkar människans prestanda. Det finns sådana patologiska effekter som framkallar sjukdomsutvecklingen:

• ledarskador i handen
• stark fysisk ansträngning
• endokrina sjukdomar;
• kronisk leversjukdom;
• dåliga vanor.

Symptom på sjukdomen är mild i de första utvecklingsstadierna. Manifierad i form av smärtlösa formationer på palmens yta. Funktionella förändringar och smärta utvecklas efter några år.

Indikationer för kirurgisk behandling

Att behandla Dupuytrens kontraktur utan kirurgisk ingrepp är endast möjligt i början. Det finns sådana grader av patologiutveckling:

Vid en fjärde grad sjukdom, kommer endast kirurgi att hjälpa.

• De första fingrarna frikopplade utan hinder.
• Den andra är ett brott mot extensoraktiviteten inte mer än 30 grader.
• Den tredje - bristen på förlängning 30-90 grader.
• Den fjärde defekten av den inhiberande aktiviteten är mer än 90 grader.

Om patienten har restriktioner på fingers förlängning är det enda alternativet att återuppta full motoraktivitet endast operation. Graden av typen av operation beror på graden av skada och funktionella förändringar i föreningarnas hälsa. Endast en kirurg kan ordinera och utföra något förfarande.

Hur man förbereder?

Kirurgisk behandling av Dupuytren's kontraktur komplicerad kirurgisk ingrepp. Innan proceduren påbörjas, är det nödvändigt att genomgå en undersökning av hela kroppen, att läkaren hade en fullständig bild av patientens hälsotillstånd. För att göra detta, förskriva sådana tester:

• detaljerat blodprov;
• klinisk studie av blod och urin
• test för överskott av blodglukos
• forskning om syfilis, HIV, hepatit B och C.

Tillbaka till innehållsförteckningen

Operationssorter och deras genomförande

Kirurgisk ingrepp för Dupuytrens kontraktur utförs genom två tillvägagångssätt:

Aponeurotomi refererar till palliativ typ av ingrepp.

• Palliativ kirurgi - innebär avlägsnande av palmar aponeurosis med ytterligare finger till tillståndet för fullständig eller ofullständig förlängning. Dessa inkluderar aponeurotomi-förfarandet.
• Radikal intervention är baserad på fullständig eliminering av fibrösa formationer av palmar aponeurosis. Apoevrektomiya tillämpade förfarandet för detta tillvägagångssätt.

Tillbaka till innehållsförteckningen

Aponevrotomiya

Perkutant förfarande

Denna typ av ingrepp kan utföras vid varje stadium av patologiutveckling. I särskilt avancerade former kan det ta 3 sessioner att återfå full rörlighet. Operationen utförs under lokalbedövning. Kirurgen sätter in en nål i patientens handflata och skär upp patologiskt förändrad aponeuros på olika ställen. Sålunda sker en gradvis återställning av fingerens extensoraktivitet. Kontraindikationer till proceduren: okontrollerade kroniska sjukdomar. Ibland måste operationen upprepas flera gånger efter en viss period, eftersom det finns frekventa återfall. Procedurens frekvens bestäms individuellt. Fördelen med denna operation:

• minimal extremitetsskada
• kort postoperativ period
• liten risk för komplikationer.

Tillbaka till innehållsförteckningen

Aponeurotomi öppen metod

Den används i avancerade former av patologins utveckling. Det anses vara en effektiv exponeringsmetod med goda möjligheter till full återhämtning. Kirurgisk ingrepp är mer omfattande, därför ökar risken för komplikationer under proceduren. Små snitt görs på patientens handflata och phalanges, genom vilka kirurgen utför excision av de fibrösa formationerna.

Aponevrektomiya

Under operationen avlägsnas aponeurosen fragmentariskt eller fullständigt beroende på svårighetsgraden av patologin. Sådant ingrepp görs på scen 3 och 4. Under procedurförfarandet bör kirurgen noggrant övervaka placeringen av nervändarna och det vaskulära nätet, för att inte skada dem. Fragmentär avlägsnande innebär att endast de modifierade aponeurosfragmenten skärs. Med full excision tillhandahålls avlägsnande av alla zoner av aponeuros.

Konsekvenser och rehabilitering efter operation för Dupuytrens kontrakt

Vid kränkningar av tekniken kan läkaren skada blodkärlen eller nerverna, vilket kan leda till oavsiktliga följder. Möjligheten till neurologiska exacerbationer är alltid närvarande, till exempel med aponeurotomi med en nål - 1%, öppet ingrepp - 5%.

Rehabilitering efter operationen beror på vilken typ av försörjningsintervention. Efter nålens aponeurotomi kan du flytta fingret efter 3 timmar. Periodisk medicinsk undersökning krävs. Om den öppna metoden för ingrepp användes, sedan efter proceduren installeras ett gipsdäck, vilket fixar fingrarna i en böjd form. Varaktigheten av att bära ett sådant lås bestäms individuellt. Efter avlägsnande av stygn och däck bör den behandlande läkaren ordinera en kurs av fysisk terapi och fysioterapi. Gymnastik används för att förhindra återfall. Det är nödvändigt att böja och böja fingrarna i 5 minuter.

Behandling av Dupuytrens kontraktur

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopedkirurg, läkare av högsta klass

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5, tunnelbanestation "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, tunnelbanestationen Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, tunnelbanestation "oktober fält"

utbildning:

År 2009 utexaminerades han från Yaroslavl State Medical Academy med examen i sjukvården.

Från 2009 till 2011 genomgick han kliniskt boende i traumatologi och ortopedi på grundval av kliniska sjukhuset för akutvård. NV Solovyov i Jaroslavl.

Från 2011 till 2012 arbetade han som ortopedisk traumatolog vid akuthospitalet nr 2 i Rostov-Don-Don.

För närvarande arbetar på en klinik i Moskva.

praktik:

2012 - kurs i fotkirurgi, Paris (Frankrike). Korrigering av deformiteter i framfoten, minimalt invasiva operationer för plantar fasciit (calcaneal spore).

13-14 februari 2014 Moskva - II kongress av traumatologer och ortopedister. "Traumatologi och ortoped i huvudstaden. Nuvarande och framtid.

November 2014 - Avancerad utbildning "Användning av artroskopi i traumatologi och ortopedi"

14-15 maj 2015 Moskva - Vetenskaplig-praktisk konferens med internationellt deltagande. "Modern Traumatology, Orthopedics and Surgeon Surgeons".

2015 Moskva - Årlig internationell konferens "Artromost".

Vetenskapliga och praktiska intressen: fotoperation och handoperation.

Konservativ behandling av Dupuytrens kontrakt

Genomförande av konservativ terapi kan sakta på utvecklingen av Dupuytrens sjukdom, öka graden av fingermobilitet. I de flesta patienter har dock Dupuytrens kontraktur en progressiv kurs och förr eller senare uppstår frågan om behovet av operation.

Med de första manifestationerna av Dupuytrens kontraktur rekommenderas:

• periodisk observation av en ortopedisk kirurg;
• ledande fysisk terapi;
• fysioterapi övningar (motionsterapi), som syftar till att sträcka palmar aponeurosis;
• Använd skenan på borsten för att hålla fingrarna i förlängd position under sömnen.

Kollagenasinjektion

Kollagenasinjektion är en ganska ny metod för konservativ behandling av Dupuytrens kontraktur, som nyligen godkändes för användning i europeiska länder. Kärnan i tekniken är följande:

Läkemedlet injiceras i knutarna eller strängarna i aponeurosen under huden, som bildas under sjukdomsprogressionen. Läkemedlet innehåller enzymer som förstör strukturen av kollagenfibrer i cicatricial aponeurosis.

Efter injektion av läkemedlet är det förbjudet att producera aktiva åtgärder med en pensel. Efter 24 timmar kommer patienten till läkaren för att utföra andra behandlingssteget, nämligen att förlänga fingrarna. Det är förbjudet att räta fingrarna de första 24 timmarna. Borsten ska vara i avslappnat tillstånd så att det injicerade läkemedlet inte sprids till omgivande vävnader, detta kan orsaka inflammation, svullnad, smärta.

Om den första injektionen inte är effektiv, föreskrivs en andra, men inte tidigare än i en månad.

Enligt olika studier lyckades 70% av patienterna efter kollagenasinjektion räta fingrarna helt. Återfallshastigheten är från 50% till 80%, eftersom påverkad aponeuros avlägsnas inte.

Den vanligaste biverkningen av förfarandet är svullnad, blödning, smärta runt injektionsstället. De passerar ganska snabbt, om 10-14 dagar.

Kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur

I många fall är symtom på Dupuytrens kontraktur mild och kirurgisk behandling är inte nödvändig. Behandling kan emellertid krävas om handens funktion påverkas.

Operationen för Dupuytrens kontraktur är en effektiv och allmänt använd metod för behandling av Dupuytrens kontraktur. Den typ av operation som den ortopediska kirurgen ska välja beror på graden av kontraktur.

De två vanligaste metoderna är:

Aponeurotomi, när cicatricial aponeurosis dissekeras för att lindra spänningar och förlängning av fingrarna, perkutant eller öppet.

Aponeurotomi när aponeurosen avlägsnas helt eller delvis

Drift med Dupuytrens kontrakt

Syftet med operationen vid Dupuytrens kontraktur är att avlägsna eller dissekera den ärrmodifierade aponeurosen av handflatan, vilket möjliggör rätning av fingrarna. Genom att avlägsna eller skära ändrade områden av aponeurosen, kommer fingerens flexionskontrakt att elimineras.

Beslutet att utföra en eller annan arbetsmetod bör göras i samband med en ortopedisk kirurg. Du borde veta om operationen, konsekvenserna, komplikationerna så mycket som möjligt. Om du har en kronisk sjukdom eller några frågor, bör du prata med din kirurg om det.

Om du bestämmer dig för en operation måste du klara blodprov: ett kliniskt blodprov, urinanalys, biokemiskt blodprov, blodsocker, koagulogram, HIV-test, hepatit B, C.

Kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur utförs vanligen på poliklinisk basis under ledningsanestesi, d.v.s. Endast penseln är bedövad - patienten återvänder hem några timmar efter operationen.

Aponevrotomiya

Den allra första av de beskrivna metoderna för behandling av denna sjukdom.

Nålaponeurotomi (perkutan fasciotomi)

Nålaponeurotomi är i princip möjlig vid något tillfälle av kontraktur, men i allvarliga fall behövs en gradvis tillvägagångssätt, d.v.s. gradvis förlängning av fingret. Vid kraftig kontraktur kan det ta upp till 3 manipuleringar. Under ledningsanestesi sätter kirurgen en nål under huden. Och gradvis skär cicatricial garn av aponeurosis på olika nivåer av handflatan och fingrarna. Det gör att du kan räta ditt finger (er) till ett normalt tillstånd. Denna metod visas för patienter som kategoriskt avvisar den klassiska operationen av personliga skäl (postoperativa ärr, rädsla för operationen, omöjligheten att bli avskuren från jobbet) eller patienter med kroniska sjukdomar som kontraindiceras för öppen operation. Till exempel, dekompenserad diabetes, hypertoni (med systoliskt tryck mer än 200 mm.rt.st)

Fördelarna med nålaponeurotomi är:

• Låg invasivitet av operationen;
• Den snabba perioden av rehabilitering och möjligheten att utveckla fingrarna omedelbart efter operationen.
• Låg risk (ca 1%) av komplikationer.

Nackdelen är en hög återkommandegrad, eftersom aponeurosvävnaderna inte avlägsnas och kan fortsätta att läka under huden, vilket leder till återkomst av flexionkontrakt, men ofta i mindre utsträckning.

Öppna aponeurotomi

Öppen aponeurotomi används ibland för att behandla mer allvarliga fall av Dupuytrens kontraktur. Tekniken är mer effektiv på lång sikt än nålaponeurotomi, men mer omfattande och medför därför ytterligare risker (se nedan).

Liksom nålaponeurotomi, är öppen kirurgi utförd på poliklinisk grund under lokal eller ledande anestesi.

Fördelar med tekniken: operationens låga invasivitet, kort driftstid.

Minus av tekniken är att den drabbade aponeurosen inte avlägsnas och kan fortsätta sin patologiska ärrbildning ytterligare, vilket leder till att sjukdomen återkommer i 90% av fallen.

Aponeurotomi (aponeuroktomi)

Den andra gruppen och den mest populära tekniken är excisionen av aponeurosen (delvis, totalt).

Delvis aponeurotomi

Den vanligaste typen av operation för Dupuytren's contracture är när endast de ärrmodifierade områdena av palmar aponeurosen avlägsnas.

Totalt (fullständigt) avlägsnande av palmar aponeurosis

Med denna metod skärs de modifierade och oförändrade delarna av aponeurosen helt ut. Nackdelen med denna typ av operation är att om oförändrade områden påverkas, finns det ingen garanti för att de är helt borttagna. Detta kan i sin tur leda till en ny utveckling av sjukdomen. Ökar också volymen och driftstiden.

komplikationer

För nålaponeurotomi är frekvensen av komplikationer låg, inom 1%.

För öppen aponeurotomi är komplikationsgraden högre, ca 5%.

Vad kan gå fel?

Komplikationer kan inträffa under en operation. Några av de vanligaste komplikationerna efter operation för Dupuytrens kontraktur är:

Inflammation av det postoperativa såret.

Hypertrofiska eller förstyvande ärr;

Skador på nerven eller blodkärlet.

Rehabilitering efter behandling av Dupuytrens kontraktur

Efter nålens aponeurotomi börjar utvecklingen av fingrarna redan 2 timmar efter manipuleringen. Ligation efter denna metod är inte nödvändig. Endast periodisk observation av din behandlande läkare (ortopedkirurg).

Efter öppna operationer (aponeurotomi, partiell total aponeurotomi), förband och en observation av den behandlande läkaren krävs i 2 veckor, tills de postoperativa såren läker och suturerna avlägsnas. På den tredje dagen efter operationen appliceras ett funktionellt däck (extensor) för att fixera fingrarna i rätt läge. Med en liten grad av kontraktur kan däcket användas kort tid. Om så önskas kan du utan ett däck, men i det här fallet måste patienten regelbundet böja fingret själv tills smärtan uppträder. Det räcker inte för att bara fungera, det är bara hälften av historien. Postoperativ rehabilitering vid behandling av Dupuytrens kontrakt är ett av de viktigaste stadierna.

Förutom att bära ett däck, är rehabilitering ofta åtföljd av fysioterapi (magnetisk resonansbehandling tillämpas före avlägsnande av suturer, fonophores, elektrofores med hydrokortison används efter borttagning av suturer) och fysisk terapi.

Självmedicinera inte!

Endast en läkare kan bestämma diagnosen och förorda korrekt behandling. Om du har några frågor kan du ringa eller ställa en fråga via e-post.

Kostnaden för kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur är från 32 000 rubel.

Kostnaden för en nålaponeurotomi är 24 000 (1 finger).

Behandling av Dupuytrens kontrakt: kirurgi och konservativ - vad är effektiv och när?

Dupuytrens kontraktur anses vara en ganska vanlig patologi: Enligt vissa källor drabbas upp till 20% av européerna. Utan att skapa ett hot mot livet, komplicerar sjukdomen betydelsen av professionella uppgifter, egenvård och leder till funktionshinder, vilket kräver radikala åtgärder av kirurger och ortopedister.

Operationen vid Dupuytrens kontraktur anses av majoriteten av specialisterna vara den optimala behandlingsmetoden, men det finns fortfarande ingen enda kirurgisk taktik, liksom metoder för bedömning av indikationer kan vara diametralt motsatta i olika kliniker.

Dupuytrens kontraktur är en överdriven spridning av fibrös vävnad med cicatricial deformitet av handens senor. Gradvis förvärras leder sjukdomen till en signifikant begränsning av fingrets rörlighet, upp till fullständig immobilisering. I nästan hälften av fallen påverkas ringfingrets sena.

Bland patienter upp till tio gånger fler män än kvinnor börjar sjukdomen ofta i en ung och aktiv ålder, så det är omöjligt att inte märka funktionshinder. Konservativ behandling, som endast är möjlig i sjukdomens initiala steg och operation, som den mest radikala och effektiva metoden, hjälper till att förebygga funktionshinder.

Varken den exakta orsaken, mekanismen för cicatricial förändringar i handflatan har förtydligats grundligt, därför har patogenetiskt baserad konservativ terapi inte utvecklats och de använda metoderna syftar till att lindra smärta, öka volymen rörelse och hindra progressionen av fibros.

Kirurgenas ansträngningar syftar till att inte bara hitta det effektivaste sättet att eliminera patologin utan också typen av snitt som bestämmer synligheten i det kirurgiska området, den kosmetiska effekten och graden av ärr efter operationen. Idag används mer än femtio olika sektioner, både longitudinella och tvärgående.

Volymen av fibroserande aponeurosavlägsnande kan också vara olika - från partiell till total excision av vävnader. Det är tekniskt omöjligt att helt avlägsna aponeurosen, ingripandet är traumatiskt och garanterar inte frånvaron av återfall, varför partiell aponeurotomi anses vara att föredra oavsett storlek, svårighetsgrad av lesionen och sjukdomsstadiet.

Konservativ terapi av Dupuytrens kontrakt

Icke-kirurgisk behandling av fibros av handens senor involverade traumatologer och ortopediska läkare. Konservativa metoder tillämpas bara på ett tidigt stadium av patologin, de syftar till att sakta ner ärrningen och inkluderar:

• Fysisk terapi;
• sjukgymnastik;
• Fixering av fingrar som kan avlägsnas Longuet;
• Drug blockade;
• Kollagenasinjektioner.

Speciella terapeutiska övningar hjälper till att sträcka palmar aponeurosen och minska graden av böjning av fingrets kontraktur. Gymnastik för handen kan vara aktiv och passiv. För att sträcka handflatan använder patienter splinter, som bärs på natten och fixar fingrarna i obent tillstånd.

Sjukgymnastik omfattar termiska förfaranden som förbättrar lokal blodcirkulation och trofism. Visade är applikationer av paraffin, ozokerit och terapeutiska mudder som har en uppvärmningseffekt. Partiell resorption av ärrvävnad och nedbromsningen av fibros främjas genom elektrofores med lidaza, hyaluronidas och jod. Applicera diadynamiska strömmar och UHF.

Om kontrakturen åtföljs av långlivad, dålig lindrad smärta, visas medicinska blockeringar med kortikosteroidhormoner (triamcinolon, diprospan), vilka administreras samtidigt med lokalbedövningen i området för det smärtsamma fibroseringsfokuset.

Effekten av en sådan blockad varar en och en halv till två månader, varefter smärtan kan återupptas. Använd hormoner med försiktighet på grund av risken för biverkningar och kom ihåg att endast en konservativ effekt inte botar kontraktur, men ger tillfällig lindring.

Hemma kan patienten utföra många procedurer på egen hand - använd paraffin, gör heta badar för penseln, samtidigt som du rör dig med fingrarna i vattnet och masserar de ändrade områdena på palmarytan.

En av de nya trenderna i den konservativa behandlingen av handkontraktsändringar anses vara kollagenasinjektioner. Denna teknik är vanlig i många europeiska länder och börjar praktiseras i post-sovjetiska rymden.

Kollagenas, ett enzym som kan bryta ner kollagenfibrer och saktar ärrbildning, används för att bromsa fibros. Läkemedlet injiceras i de subkutana fibrösa noderna eller förtjockad aponeurotisk sladd. Under dagen är patienten förbjuden att aktivt röra hand och fingrar.

På den andra dagen efter den första injektionen av kollagenas kommer patienten till läkaren igen, som försiktigt böjer fingrarna. De första 24 timmarna är strängt förbjudna någon oberoende rörelse, eftersom de kan provocera spridningen av läkemedlet i de omgivande vävnaderna, vilket är fyllt med ödem, inflammation och svår smärta.

Vanligtvis är effekten märkbar efter ett förfarande - smärtan och graden av kontraktur reduceras, volymen av aktiva fingerrörelser ökar. Mindre ofta kräver patienten upprepad administrering av kollagenas, vilket är möjligt inte tidigare än en månad efter det första förfarandet.

Införandet av enzympreparatet är effektivt hos de flesta patienter, men metoden kan inte anses vara helt ofarlig. Det kan ge biverkningar som svullnad, ömhet, hematombildning vid injektionsstället. Dessa fenomen försvinner vanligen inom två veckor.

Oavsett hur effektiv den konservativa metoden för behandling av Dupuytrens kontraktur kan tyckas, lindrar det fortfarande patologin, eftersom substratet i form av en ärrmodifierad aponeuros kvarstår och varje sekund återkommer till doktorn med ett återfall.

Med progression av kontraktur, begränsning av fingrets rörlighet och oförmåga att utföra sina professionella eller vardagliga uppgifter är den enda möjliga behandlingsmetoden kirurgi, som endast ska utföras av en specialist som har specialiserat sig på handkirurgi och har erfarenhet av denna patologi. Intervention kräver högsta nivå av kunskap om anatomi, extrem noggrannhet, noggrant urval av ett rationellt sätt att skära huden och mängden vävnadsexcision.

Kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur

Kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur kan vara en palliativ operation där fibrerad vidhäftning dissekeras, fingrarna returneras till extensor eller funktionellt fördelaktigt läge, men själva aponeurosen avlägsnas inte eller radikal ingrepp.

I allvarliga fall indikeras radikal behandling med total excision av alla förändrade delar av palmar aponeurosis. Radikala och palliativa tillvägagångssätt kan kombineras i avancerade skeden av sjukdomen, när den cicatricial processen är vanlig på handflatan och på fingret.

Det finns flera typer av kirurgiska ingrepp för palmarkontrakt. De vanligaste är:

1. Aponeurotomi (nål och öppen);
2. Aponevrektomiya;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korrigerande arthrodesis;
5. Finger amputation;
6. Fixering av Ilizarov-apparaten.

Kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur utförs oftast på poliklinik under lokalbedövning. Före operationen genomgår patienten standardprov (blod- och urintester, koagulogram, fluorografi, konsultation av terapeuten, testning av HIV, hepatit, syfilis) och på behandlingsdagen kommer resultaten till kirurgen.

För att förhindra komplikationer och förbättra synligheten, blir den opererade borsten exsanguinerad genom att förpacka den med ett elastiskt bandage, applicera en turnett eller en manschett från en tonometer. Borsten på borsten behandlas med ett antiseptiskt medel. Kirurgen använder förstoringsoptik.

Aponeurotomi är inte en radikal operation, vanligtvis visad till äldre patienter, men det kan också göras för unga. Aponeurotomi är mycket effektiv, utsatt för strikta indikationer för det, som är:

• Den enda fibrösa stammen på handflatorna;
• Huden ovanför fibroszonen är frisk eller minimalt förändrad.

Det är inte meningsfullt att genomföra aponeurotomi i de fall där ärr rör fingret och en beständig flexionkontrakt bildas.

I aponeurotomi gör kirurgen flera tvärgående snitt i bindvävsträngen under lokalbedövning på poliklinisk basis. Efter operationen appliceras gips, fixerar fingret i ett tillstånd av förlängningen. Ytterligare plast i huden i kombination med dissektion av ärr på handen bidrar till att förlänga borstens aktivitet i många år.

Needle aponeurotomy är en minimalt invasiv metod att hantera patologi, där kirurgen skär bindevävnaderna efter flera nålpunkter i huden. Operationen gör nästan ingen komplikationer, återhämtningen är mycket snabb, men sannolikheten för ett återfall är ganska högt.

Aponevrektomiya - en radikal behandlingsmetod, och själva operationen är tekniskt ganska komplex, kräver från kirurgen erfarenhet och kunskap om möjliga komplikationer vid genomförandet. För att undvika negativa följder måste en specialist välja rätt åtkomst, eliminera sannolikheten för skador på handkärlens näktrådar och plastisera hudfel.

Komplexiteten i operationen beror på det faktum att i postoperativperioden är det en sammandragning av huden över ärret, därför måste åtkomst säkerställa dess förlängning. Dessutom är nekros inte ovanlig med felaktig skärning av hudtransplantat under ingreppet. Optimal åtkomst är linjär längs den fibrösa strängen, följt av Z-formad plasty.

Operationstekniken innehåller en serie på varandra följande steg:

1. Beteckning av huden snittlinje;
2. Isolering och excision av ärrvävnad, områden eller aponeuros helt;
3. Grundlig hemostas, förlängning av fingrarna;
4. Överlappdränering;
5. Avlägsnande av en sele eller manschett, koagulering av blodkärl, suturing av hudsår;
6. Applicera ett tryckbandage och immobilisering i en gjutning.

Radikal aponeurotomi involverar fullständig excision av fibrös vävnad och intilliggande zoner av aponeuros, såväl som hudfragment som är involverade i ärrprocessen. Operationen startar från toppen av aponeurosen, vilken försiktigt separeras i fingers riktning, då bindvävadhesioner avlägsnas på handflatan.

Det svåraste steget i operationen är excision av ärr som har spridit sig till fingrarna, förskjutits och omringat de digitala kärlen och nerverna. Vid denna tid kan nervskada på handen förekomma, vilket är en av de vanligaste komplikationerna och är nästan alltid en följd av otillräcklig kirurgupplevelse.

För att förhindra skador på nerverna, bör de erkännas och isoleras utanför ärrområdet och innan ärrkorden avlägsnas, för vilka mikrokirurgiska instrument och förstoringsoptik kan dessutom användas. Om skador på nerverna inte kunde undvikas, är de nödvändigtvis sydda enligt alla regler för kirurgisk teknik på nervfibrerna.

Skador på blodkärlen som matar fingrarna är inte mindre ett problem vid handkirurgi. Det är särskilt relevant när man sprider fibros på båda sidor av fingret på en gång. I sådana tekniskt svåra fall använder kirurgen alltid ett operationsmikroskop, vilket möjliggör att spara åtminstone en av fingrets artärer.

Om artärerna skadades, är det i postoperativperioden nödvändigt att genomföra konservativ terapi för att förbättra blodflödet och mikrocirkulationen. Med ineffektiviteten utförs plastkärl.

Den viktiga punkten i den radikala operationen är plasticiteten hos hudfel på palmar sidan av handen. För detta ändamål kan både palmarflikar och hudfragment tas från underarmen användas. För att förhindra nekrotiska komplikationer bör hudtransplantat inte dras.

Tekniken för sårförslutning efter aponeuroktomi är dubbelt: med en blind sutur eller "öppen palm" -metoden. Den första metoden kan orsaka överdriven vävnadsspänning, hematombildning och nekros. Metoden "öppen palm" saknas av dessa brister, eftersom snittet längs palmens distala spår inte är helt stängt.

Dermoaponevrektomiya - en typ av operation där huden avlägsnas, utsätts för cicatricial förändringar, bindvävskivor och ligament i huden, varefter huddefekten ersätts med ett transplantat. Om blodcirkulationen i verksamhetsområdet är bra, kommer helningen att ge ett bra estetiskt resultat, men volymen rörelser med ett finger minskar. En sådan teknik är möjlig med återkommande sjukdom, men garanterar inte att det finns nya återfall.

Korrigerande arthrodesis indikeras i avancerade fall av Dupuytrens kontraktur och betraktas som en palliativ metod som hjälper till att förbättra positionen för det drabbade fingret på handen. Oftast görs arthrodes av metakarpalartikuleringen med fingernalansen, medan de artikulära ändarna av benen avlägsnas så att de återstående delarna av dem kan matchas i det läge som är mest gynnsamt för fingret. Arthrodesis kan kombineras med aponeurotomi och aponeurotomi.

Den mest radikala, men också den mest traumatiska metoden för behandling av kontraktur kan anses vara amputation av ett finger, vilket utförs när patologin försummas, återfall. Vanligtvis insisterar äldre patienter på en sådan operation, som inte är redo för en långsiktig och godartad behandling eller inte ser någon mening i det på grund av att deras arbete har slutförts.

Användningen av Ilizarov-apparaten är gjord vid beredningsskedet för kirurgisk behandling för att räta ut ett starkt böjt finger. Långsam fingertransduktion kan ge ett bra resultat och till och med mjukna bindvävsträngar, men i sällsynta fall är nekros av palmens hud möjlig.

Video: behandling av Dupuytrens kontraktur - handlingen på NTV-kanalen

Den postoperativa perioden och återhämtningen

Rehabilitering efter operation på palmar aponeurosis är lång, drar på en halv till två månader. Vid hemkomsten ska gipsens handfria fogar vara aktiva, men överbelasta dem inte. Patienten kan behöva hjälp av familjemedlemmar, och läxor är bättre att tillfälligt skjuta upp.

På den första dagen efter ingreppet avlägsnas dräneringen, kirurgen övervakar noggrant läget av mjukvävnaderna och fingrarna. Vid slutet av den första veckan avlägsnas gjutet, förbandet byts ut, fysioterapi och terapeutiska övningar börjar. Efter 10-14 dagar avlägsnas stygnen och bandaget avlägsnas.

Tillräcklig återhämtning efter scar tissue excision är endast möjlig med regelbundna, dagliga övningar flera gånger om dagen. De börjar i kallt vatten för att minska svullnad och ömhet. Några dagar efter det att suturerna avlägsnats kan fettsalva (med kalendula, rosenkrus etc.) gnidas in i det postoperativa ärrområdet för att mjukna vävnaden och minska smärta.

I pauserna mellan övningar och på natten kan läkaren rekommendera att använda avtagbara splinter för att hålla fingrarna i ett obent tillstånd eller ha ett utdragsdäck. De används länge, upp till flera månader, och helt avbrutits endast i avsaknad av förändringar av ärrets del.

Arbetsperiodens arbetsoförmåga är en månad och en halv, under vilken det är nödvändigt att strikt följa alla rekommendationer från läkaren, gör övningarna självständigt och följ noga de minsta förändringarna i handen.

Behandling efter operation är nödvändig, inte bara för att förhindra tidiga komplikationer, men också för att minska sannolikheten för återkommande Dupuyutrna kontraktur efter år. Som en övning visar nästan hälften av patienterna upprepad ärrbildning på samma plats eller andra områden i senorna efter en lång tid, men ju mer aktiva gymnastik och fysioterapi var desto högre sannolikhet är ett positivt resultat.

I allmänhet, enligt patienter, är operationen vid Dupuytrens kontraktur väl tolererad, men den postoperativa återhämtningen kan inte kallas enkel, eftersom det kräver en del ansträngning från patientens sida och är ganska lång.

Läkemedelsbehandling eliminerar inte sjukdomen, men utesluter bara operationen under en tid, så om det inte finns någon positiv effekt av det, försämring av ärrbildning, är det inte värt att besöka en kirurg, eftersom förlusten av tid kommer att göra operationen mer traumatisk och omfattande.

Funktioner vid behandling av Dupuytrens kontraktur med kirurgi

Med en svagt uttalad Dupuytrens kontraktur, kan kirurgi inte vara nödvändigt alls, men ofta kommer patienterna till receptionen i sjukdomens avancerade stadium. Det är möjligt att använda kontraktur även när fingerens funktion är försämrad.

Vad är operationen

Visa före och efter operation

Kirurgi är det mest radikala och effektiva sättet att bli av med kontraktur för evigt. Operations typ och omfattning beror på graden av sjukdomen. Ortopedmän föredrar att använda de två vanligaste metoderna:

1. Aponevrotomiya. Med den är den cicatricial aponeurosen helt enkelt dissekerad och spänningen avlägsnas, fingrarna efter att ha blivit böjda. Du kan göra det genom huden eller på ett öppet sätt.
2. Aponevrektomiya. Ett radikalt sätt att lösa problemet, där den ärrmodifierade aponeurosen är helt borttagen.

utbildning

Syftet med kirurgiskt ingrepp är att återställa den normala funktionen och rörelsen för fingrarna.

Valet för en metod eller annan är bäst att göra med din läkare. Det är också viktigt att fråga din läkare om du har några frågor.

Före operationen måste läkaren ha en komplett bild av patientens kropp. En klinisk analys av blod, urin, biokemiska blodprov (lever- och njurfunktion), blodsockermängden, koagulering, ett syfilisprov (Wasserman), liksom HIV, hepatit B och C kan hjälpa till.

Kärnan i varje metod

Excitation av palmar fascia

Aponeurotomi kan användas i en mängd olika varianter och modifieringar. Kan användas:

• acikulär eller perkutan fasciotomi
• öppen fasciotomi
• aponevrektomiya (delvis eller totalt).

Nål eller perkutan aponeurotomi

Utför denna operation verkligen på något stadium av sjukdomen.

När kontrakturefasen är igång kan den här metoden användas, men endast i etapper. Fingeret kommer inte att böja omedelbart, men gradvis, och kan kräva användning av minst 3 kirurgiska ingrepp.

Kärnan i metoden är att under lokalbedövning sätter en läkare en nål under handflatan. Cicatricial förändringar av aponeurosis dissekeras gradvis på olika nivåer både i handflatan och på fingrarna. Gradvis börjar fingrarna att böja sig till ett normalt tillstånd och funktionen återställs.

Tekniken kan användas hos de patienter som inte är överens om fullständig avlägsnande av aponeurosen, har ett antal kontraindikationer, kan inte sluta jobba eller är rädda för postoperativ ärr. Också en kontraindikation är hälsotillståndet eller kroniska sjukdomar i dekompensationsstadiet. Ett exempel skulle vara diabetes i okompenserad form, såväl som högt blodtryck, när systoliskt tryck överstiger 200 mm. Hg. Art.

Metoden har sina egna fördelar, som är:

• i små trauma
• i en snabb rehabiliteringsperiod;
• möjligheten till fingrets normala funktion omedelbart efter operationen;
• vid låg risk för postoperativa komplikationer (endast 1%).

Det finns också nackdelar som är viktiga att överväga när man väljer den här tekniken. Så, frekvensen av återfall är hög, på grund av det faktum att ärr kan bildas igen. Vävnader avlägsnas inte och kan återgå till sin ursprungliga position, vilket leder till flexionkontrakt, även om det är i mindre volym.

Öppna aponeurotomi

Den används vid en mer allvarlig variant av Dupuytrens kontraktur och jämfört med föregående är effektivare och framåtblickande. Verksamheten är mer omfattande, på grund av detta och riskerna i sitt uppförande är mycket högre.

Tillsammans med nålaponeurotomi utförs tekniken under lokalbedövning i en polyklinisk miljö. Den har sina positiva sidor: låg invasivitet och snabb intervention.

Det finns också en negativ sida, vilket innebär att det inte finns någon borttagning av aponeurosen, och det kan läka igen. Detta händer i 90% av fallen, vilket leder till ett andra besök hos läkaren.

Aponevrektomiya

Klipp linjerna under operationen

I denna variant av operationen kan aponeurosen avlägsnas helt eller delvis. Denna teknik visas i fallet när ett fingers flexion når 30 grader eller mer. Under kirurgi beaktas placeringen av kärl och nerver på handen. Kirurgen ska fungera så att de inte skadas, ta bort alla ärrmodifierade vävnader och stäng sedan snittet med minimal vävnadsspänning.

Vid partiell borttagning avgränsas endast de områden som modifieras av ärr, resten av aponeurosen förblir på plats.

Med fullständig excision avlägsnas alla vävnader: både modifierade och inte. Bristen på operation är att det är omöjligt att helt avlägsna palmar aponeurosis oförändrad av ärr. Den senare omständigheten kan leda till utvecklingen av Dupuytrens kontraktur, och tiden som spenderas på operationen är mycket längre.

Komplikationer av varje metod

Vid användning av nålaponeurotomi-tekniken är risken för komplikationer minimal och är ca 1%.

När man använder öppna metoder för att hantera Dupuytrens kontraktur är risken för komplikationer högre och är cirka 5%. Praktiskt taget ingen är försäkrad mot risken för postoperativa komplikationer. Så, i den postoperativa perioden kan såret öka, i vävnaderna - ett hematoom uppträder, kan ärren vara hypertrofa (växa) eller förstränga och, som kontrakter, stör funktionen av fingrarna. Det finns risk för skador på kärlet eller nerven under ingreppet, borsten på dem är mycket rik.

rehabilitering

Olika metoder förutsätter sina egna rehabiliteringsperioder, med hjälp av den öppna versionen ökar de naturligt. Operationen i sig är bara toppen av isberget, när det gäller analfabetisk rehabilitering, kommer alla dess framgångar att minimeras. Med en nålaponeurotomi är det möjligt att utveckla ett finger inom 2 timmar efter operationen. Förband efter operation är inte nödvändigt, men endast en periodisk inspektion och observation av en läkare.

Moderna rehabiliteringsmetoder hjälper till att klara av konsekvenserna av operationen.

Efter användning av den öppna versionen av operationen är det nödvändigt att observera och klä såret med en läkare i minst 14 dagar. Under denna period kommer en postoperativ ärr att bildas, och suturerna kommer att avlägsnas. Efter operationen appliceras gipsdäcket i förlängningspositionen, så fingrarna kommer att fixas i rätt position. Om kontrakturen var obetydlig kan det vara kort tid att bära ett däck.

Däcket kan inte användas, men med detta alternativ måste personen själv ständigt räkna armen tills smärtan uppträder.

Förutom att en person går i ett däck, kommer det också att krävas fysioterapi. Innan stygnen tas bort kan magnetisk laserterapi appliceras. Efter att suturerna avlägsnats appliceras fonofores, elektrofores med användning av novokain eller hydrokortison. Det är absolut nödvändigt att utföra övningar från fysioterapiområdet.

Operationen ökar chanserna för en framgångsrik botemedel mot sjukdomen.

För att sjukdomen ska återvända, efter operationen är det viktigt att ständigt göra övningar för fingrarna. Det är kategoriskt omöjligt att tillåta konstant spänning, men tillsammans med detta måste muskler och fascia ha en viss belastning, varefter avslappning börjar. Flexion och förlängning i 3-7 minuter bidrar till att uppnå detta, särskilt efter det att det finns en liten känsla av styvhet i fingrarna, deras blandning. I själva verket hjälper enkla övningar att undvika komplikationer och återfall.

Operativa tekniker för behandling av Dupuytrens kontraktur kan inte försummas. Om du börjar behandlingen måste du ta den till sin logiska slutsats.

Som du kan se är Dupuytrens kontraktur inte en sådan hemsk sjukdom som, om så önskas, kan hanteras effektivt. På sjukdomens avancerade stadium kan operationen hjälpa till att lösa problemet radikalt, det är bara viktigt under rehabiliteringsperioden att inte känna sig ledsen för dig själv och att göra terapeutiska övningar. Det är nödvändigt att utföra det innan de första smärtsamma förnimmelserna uppträder i operationsplatsen, efter att ha lämnat handen en vila. Det är också viktigt att notera att vid de första tecknen på Dupuytren's kontraktur, är det inte nödvändigt att självmedicinera, men du behöver konsultera en läkare. Ju mindre aponeurosen ändå knappast förändras, desto mindre blir interventionen och fler chanser för en positiv framgång och fullständig återhämtning, återgå till det normala livet, återställande av hand- och fingers funktion.

Dupuytren's Contracture

Allmänna uppgifter

Cikatricial degeneration av palmar aponeurosis med bildandet av fibrösa ledningar (ackord) och utvecklingen av kontrakturer i fingerns leder förekommer hos 5% av männen och 3,5% av kvinnorna, främst i ålderdom. Enligt befintliga idéer är sjukdomen polyetiologisk. Det är baserat på principen om vaskulär blockad av den palmar aponeuros som är gemensam för alla fibrotiska lesioner genom tillväxt av endotelceller. Detta åtföljs av en minskning av syrehalten i vävnaderna och stimuleringen av fibroplastiska processer.

Palmaraponeurosen är den centrala delen av palmens djupa fascia och har en triangulär form. Senan av den långa palmarmusiken är fäst vid trippeln på triangeln som är vänd mot varandra, vilket gör att den kan delta i handens böjning (bild 27.11.1).

Basen av den aponeurotiska triangeln går i separata bunkar som går till varje finger, som är kopplade av fibrer av den transversala ytan medakarpala ledbandet. Därefter vävs fibrerna i aponeurosen in i den främre väggen av benfibrerna.

I den distala delen av handflatan från aponeurosens djupa yta går djupt in i de fibrösa plattorna, vilka är fästa vid den djupa transversella metakarpala ledningen och deltar i bildandet av väggen i den benfibre kanalen.

Aponeurosen separeras från huden med ett tunt lager av subkutan fettvävnad, där ett nätverk av perforerad vaskulär aponeuros grenar. Närvaron av detta nätverk möjliggör under operationen att bilda hudfettflikar på handflatets yta, med hänsyn till den viktiga omständigheten att tjockleken på fettvävnaden är minimal (eller det är frånvarande), därför är ackordlinjen ett slags barriär mot den subdermala vaskulära plexusen.

Ackordets anatomi. Vid Dupuytrens kontraktur påverkas den ulna delen av palmar aponeurosen oftast, vilket uppenbaras av utseendet av täta subkutana noder i huvudet IV eller V hos metakarpalbenen (eller nära dessa zoner). Gradvis sträcker sig processen för komprimering av vävnader till periferin.

I de flesta fall påverkar Dupuytrens kontraktur handets femte finger, sällan den fjärde och ännu mer sällan andra fingrar. Samtidigt, inom borsten vid olika tidpunkter, kan det förekomma 2 och fler sjukdomscentra som inte är direkt relaterade till varandra.

Två huvudtyper av fingerskador utmärks av den patologiska processen:
- utveckling av böjkontrakt hos metakarpophalangangeln på grund av övergången från ackordet från handflatan till fingerens huvudfalon, följt av involvering i process- och interphalangeal lederna;
- bildande av flexionskontraktet hos fingerens proximala interfalangeala fog på grund av bildandet av en fibrös sladd på fingret som inte är associerat med centrum på handflatan. Med den fortsatta utvecklingen av den patologiska processen, beroende på placeringen av de fibrösa ackorden, kan den distala phalanxen fixeras både i flexionspositionen och i överdriven position.

Om det finns isolerade fibrösa ackord på fingrarna, ligger de oftast i sidled och börjar vid nivån av basen av proximalfalansen från periosten och senorna i de små musklerna.

Akkorden passerar dorsalt mot de neurovaskulära buntarna i en snedriktning och skär dem från palmaridan i den distala delen av huvudfalangen. Samtidigt flyttas det neurovaskulära buntet till mittlinjen, (fig.
27.11.2).

Samtidigt kan ackordet vara centralt eller ha en spiralbana. I det senare fallet flyttas fingerens neurovaskulära bunt i sidled och bakåt.

Ett mycket viktigt faktum är att i 15% av fallen ligger det neurovaskulära buntet inuti fibern.

Kliniska former av dupuytrens kontraktur

Ur klinisk synvinkel kan följande former av Duchoitren-kontraktur särskiljas (Diagram 27.11.1).

Med den monokalala formen av Dupuytrens kontraktur, fortsätter den patologiska processen som en enda nod eller sladd.

I den bilokala formen är två zoner av handen involverade i processen (till exempel V och I-fingrar). I fallet med en vanlig form mellan olika foci av fibros är det omöjligt att rita en tydlig gräns. Ibland är hela borsten involverad i processen, och sjukdomsutvecklingshastigheten är av snabb (malign) karaktär. Däremot uppträder den latenta formen av sjukdomen ibland, när en liten subkutan induration har funnits i många år med liten eller ingen framsteg.

Ur klinisk synvinkel är uppdelningen av Dupuytrens kontraktur beroende på utvecklingsgraden väldigt viktig.

Grad I kännetecknas av närvaron av en subkutan tätning på handflatan, som praktiskt taget inte begränsar fingers förlängning och inte stör patienten i vardagen. Vid detta stadium av sjukdomen utförs kirurgisk behandling sällan.

II grad - begränsar passiv förlängning av ett finger till 30 °. Denna begränsning av penselns funktion är relativt liten och utgör inte alltid grunden för kirurgisk behandling. Vid radikal aponeuroktomi kan förlängningen av fingrarna återställas i sin helhet.

Grad III - Bristen på förlängning av fingret är från 30 ° till 90 °. På grund av processens utbredning presenterar kirurgisk behandling ibland betydande svårigheter. Att ta bort ett finger i stället för full förlängning kräver ofta palmar kapulotomi. Det kan finnas brist på hud, överdriven spänning i neurovaskulära fingerbuntar. Kirurgisk behandling vid detta stadium av sjukdomen leder inte alltid till fullständig återställning av fingers förlängning.

IV-graden karakteriseras av inblandning av senanordningen och artikulära strukturer i den patologiska processen och bristen på böjning av fingret överstiger 90 °. Kirurgisk behandling har begränsad effektivitet och involverar ofta radikala operationer såsom korrigering av fingerledets artros och jämn amputation av den senare.

Kirurgisk behandling

Vid den kirurgiska behandlingen av patienter med Dupuytrens kontraktur finns det för närvarande två huvudsakliga tillvägagångssätt:
1) palliativa operationer som innefattar dissektering av fibrösa ackord med fingerfingrarna i stället för fullständig eller ofullständig förlängning eller i en funktionellt bekväm position;

2) radikala operationer som syftar till att fullständigt avlägsna de ärrmodifierade delarna av palmar aponeurosis.

Vid svåra eller återkommande former av sjukdomen är en kombination av radikal (till exempel på palmnivå) och palliativ (vid fingernivå) tillvägagångssätt möjligt.

Följande operationer utförs oftast i klinisk praxis:
1) aponeurotomi
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) fingerledarnas korrigerande artros
5) fingeramputation;
6) användningen av Ilizarov-apparater

Aponeurotomi är en palliativ operation och utförs oftare hos äldre patienter. Interventionen kan emellertid ge bra resultat om det utförs enligt strikta indikationer. Det senare inkluderar:
- Förekomsten av en enda utskjutande sträng, går till fingret (ett symptom på "bågens buk");
- Skinn som täcker ackordet ska vara normalt eller förändras i liten utsträckning.

Operationen ger inte resultat om cikatricialbandet har spridit sig till proximalfalansen och det finns en ihållande flexionskontrakt i den proximala interfalastiska leden.

Teknik av operation. Fibersträngar skärs från 3-4 tvärsnitt. Insatsen utförs på poliklinisk basis, och i postoperativperioden använder de en gipsskiva med fixering av fingret i förlängningspositionen.

Över tiden återkommer deformiteten. Dock kan operationen ge ett långsiktigt bra resultat när aponeurotomi kombineras med hudens Z-plasty. Kirurger som använder denna metod noterar att efter dissektering av ackordet sjunker densiteten av dess sektioner snabbt inom 10-14 dagar.

Aponeurotomi är det vanligaste radikala ingreppet, vars teknik är ganska komplex. Kirurgen måste ha en korrekt förståelse för de problem som uppstår under operationen och de optimala sätten att lösa dem. Huvudprinciperna för aponeevrectomy är:
- Rätt val av kirurgisk åtkomst
- radikal avlägsnande av patologiskt förändrade vävnader
- förebyggande av skador på nerverna i handen
- bevarande av tillräcklig blodtillförsel till fingrarna
- Plasthudsfel uppstår.
- förebyggande av cirkulationsstörningar i de bildade hudflikarna;
- förebyggande av hematombildning
- Det bästa sättet att stänga såret.

Kirurgisk åtkomst. Valet av optimal åtkomst för aponeuroktomi innebär att kirurgen förstår två viktiga omständigheter:

1) i de flesta fall är det en sammandragning av huden som täcker de cicatriciala kablarna, innefattande under en långfingers rörelse i flexionspositionen, därför bör en korrekt vald åtkomst säkerställa förlängning av motsvarande område av palmens och (eller) fingrets hud;

2) ett tunt skikt av subkutan fettvävnad, som ligger mellan huden på handflatan och aponeurosen, blir tunnare och vanligtvis försvinner vid nivån av cicatricialband. När flikar som skär den här lilla eller avaskulära zonen (linjen) bildas flankens apax nekrotisk på grund av brist på effekt (bild 27.11.3), och därför skär ut flikarna vars vinkel sträcker sig över ackordets linje är ett bråkfel.

I de flesta fall är det bästa linjärt tillträde längs cicatricial ackordet, följt av Z-plasty av kanterna i hudssåret (efter att aponeuros har tagits bort). I detta fall uppnås en signifikant förlängning av hudärmen med tillräcklig näring av de bildade hudflikarna (fig 27.11.4).

Excisionen av palmar aponeurosen börjar från toppen på palmens botten, så att utloppszonen för medianerns motorgren förblir intakt. Aponeurosen isoleras gradvis i distalriktningen, spårar och exciterar fibrösa broar. Det svåraste är ofta att ta bort cikatricialband längs fingerens huvud och mittfalangor, där ackord kan spridas till laterala och dorsala ytor, förskjuta och till och med kringge de neurovaskulära buntarna.

Förhindra skador på nerverna i handen.

Skador på nerverna i handen är den vanligaste komplikationen av aponeurotomi och indikerar nästan alltid brist på kvalificering av kirurgen.

I många fall, när cicatricialbandet inte bara ändrar topografi av handens egna palmar digitala nerver, utan också omger dem cirkulärt, kan du rädda nerven genom att ta bort fibröst ackord endast genom att följa följande regler:
- Före frisättningen av cicatricial-kablar identifieras handens motsvarande nerver utanför de patologiskt förändrade vävnaderna, det vill säga där nervernas topografi inte förändras.

- När en aponeuros är isolerad vid metakarpusnivån, spåras varje gemensamt finger i den neurovaskulära bunten som ligger i projiceringen av den aponeurotiska fliken;

- Avlägsnande av fibrösa ackord på nivån av huvud- och mellangalangerna bör föregås av valet av ärren hos de egna palmar digitala nerverna som är involverade i den patologiska processen. Samtidigt börjar nerverna utsöndras i den intakta zonen (från graden av delning av de gemensamma palmar digitala nerverna eller från fingerens distala falax);

- När du isolerar dina egna palmarfinger nerver från ärren måste du använda optisk zoom.

Om nerverna i handen fortfarande är skadade, måste de sys, vilket med lämpliga suturtekniker i de flesta fall garanterar en hög grad av känslighetsåtervinning.

Behållande av tillräcklig blodtillförsel till fingrarna. Som du vet uppnås en tillräckligt hög nivå av arteriell tillförsel av fingret under upprätthållande av minst en av de två (parade) egna palmarfingerarterierna. Å andra sidan är isoleringen av de egna palmar digitala nerverna från fibrös vävnad mycket ofta åtföljd av skador på artärerna som åtföljer dem.

Därför, när det fibrösa bandet ligger bara på ena sidan av fingret (och den intilliggande palmarnervenbunten förblir intakt) kan kirurgen fungera ganska lugnt: även om huvudfartyget är skadat, kommer fingermatningen inte att lida.

De största tekniska problemen uppstår när både palmar och neurovaskulära buntar i fingret är involverade i den patologiska processen. Det kräver användning av ett operationsmikroskop (förstoring som uppnås med binokulär loupe är ofta inte tillräckligt) för att upprätthålla minst en av de två egna palmar-digitala artärerna.

Om båda arterierna var skadade, finns det två möjliga kirurgiska alternativ:

1) med tillräcklig blodsäkerhet i blodet och tillfredsställande blodtillförsel till fingerens distala falax i den postoperativa perioden, utförs en ytterligare försiktighetsbehandling med syfte att förbättra perifer blodcirkulation och mikrocirkulation i vävnaderna;

2) med en klart otillräcklig blodtillförsel till fingrets distala phalanx anges plastikkirurgi hos en av de skadade artärerna.

Det bör noteras att i många fall minskar blodcirkulationen i vävnaderna i distal phalanx signifikant (ibland kritiskt) på grund av spänningen hos vävnaderna som uppstår när ett finger avlägsnas från flexionskontraktens position. En fullständig förlängning av fingret kan ibland leda till en spasm av sina återstående arteriella huvudvägar och blockering av mikrovasculaturen på många områden av vävnad. Därför väljer kirurgen vid slutet av operationen, när handen är immobiliserad, en sådan position av fingret, i vilket blodcirkulationen i det senare hålls på en tillräcklig nivå. Förlängning av fingret kan tas till fullo inom några dagar efter operationen.

I alla fall, utan undantag, är den förhöjda positionen av handen i den postoperativa perioden kontraindicerad.

Segmentets genomsnittliga position (vid nivån av hjärtat) förbättrar (jämfört med det förhöjda läget) säkerhetsflödet i sina vävnader vilket ökar överlevnadshastigheten för hudflikar som bildas under operationen.

Plasthudsfel. Fettens hudfel och palmarytans yta är oftast ett resultat av excision av dess ärrmodifierade områden, liksom avlägsnande av fingret från stället för svår flexionkontakt. I fall där en huddefekt uppträder vid distal palmar sulcus, är det inte något problem, eftersom det passar helt i "open palm" -tekniken (se nedan).

Hudfel vid nivån av huvudfalterna är det lämpligt att stänga med hjälp av korsflikar.

Vid operation för återkommande sjukdom, när det ibland är nödvändigt att ta bort stora områden av ärrmodifierad hud, kan kirurgen använda isplåster från underarmen eller till och med lösa komplexa fläckar.

Det är viktigt att betona att försök att använda delade hudtransplantat för att ersätta hudfel ofta hamnar i fel på grund av deras efterföljande cicatricial rynkning och återfall av kontraktur.

Förebyggande av nekros av formade hudtransplantat. Hudtransplantat som bildas under operationen har alltid minskad blodtillförsel. Genomförandet av följande principer möjliggör upprätthållande av sin tillräckliga nivå:
- bildning av fläckar med en signifikant bredd av basen med optimal längd;
- Brist på spänningsflikar vid suturering av sår
- Optimal placering av handen i den postoperativa perioden.

Förebyggande av hematombildning uppnås genom att följa följande regler:
- efter avlägsnande av sele och återställande av blodcirkulationen i handen är noggrann hemostas nödvändig;
- om det finns signifikanta flikar på palmnivå och lämplighet att införa en blind sutur på såret, kan en kompressionssöm av dansaren användas (fig 27.11.5);
- En effektiv åtgärd för att förhindra bildandet av hematom under huden på palmarytan av handen är användningen av "open palm" -tekniken (se nedan).

Sårförslutning. Det finns två huvudalternativ för sårförslutning efter aponevrektomii: 1) en döv söm och 2) metoden för "öppen palm".

Införandet av en primär döv sutur är möjlig i de flesta fall under hela det kirurgiska såret, men leder ofta till vävnadsspänning. Om, vid nivån på Z-plasten, kan kanterna av hudlindningen lindra stygnslinjen, så vid nivån på metakarpusen finns en viss spänning av vävnaderna alltid (med full utsträckning av fingrarna).

Detta påverkar generellt den postoperativa perioden på grund av risken för hematombildning under flikar och deras nekros.

Den "öppna palmen" -tekniken inbegriper införandet av primära döva suturer på alla hudincisions med undantag för åtkomst längs den distala palmar sulcus. Ytterligare användning av detta tillvägagångssätt bekräftade följande fördelar:
- frekvensen av nekros av hudtransplantat i handflatan minskar nästan till noll;
- Ge.matom under flikarna bildas inte respektive, och det finns ingen suppuration;
- minskar intensiteten av smärta på grund av mindre spänning på suturlinjen.

Övning har visat att åtkomst längs den distala palmar sulcus kan delvis sutureras, men endast i de områden där hudens kanter praktiskt taget inte avviker, även med fingrets fulla förlängning.

Enligt G.Foucher et al., Metoden för "öppen palm" ger bra resultat. Samtidigt var den genomsnittliga varaktigheten av läkning av ett palmsår, enligt författarna, 32 dagar, perioden för tillfällig funktionshinder var 42 dagar.

Den postoperativa perioden. Principerna för postoperativ behandling av patienter efter aponeurotomi har ändrats litet sedan Dupuytren. Dessa inkluderar:
- fixering av fingrar i förlängningsstället i metacarpophalangeal leder, med hänsyn till spänningen av hudtransplantat och blodtillförselns tillstånd till fingrets distala phalanges;
- Aktiva fingerrörelser börjar från 5-7: e dagen efter operationen.
- i 4-6 veckor efter operationen bör fingrarna fixas i förlängningspositionen mellan övningarna såväl som på natten.

Dermoaponevrektomiya innebär en bred excision av cicatrice-ändrad hud och utförs under återfall. Samtidigt skäras alla vävnader från fingrets palmaryta, innehållande fibrösa broar och hudleder, så mycket som möjligt (fig 27.11.6).

Longitudinal access passerar på baksidan av fingerens neutrala sidolinje. Huden skäras från nivån av den distala palmar sulcus till distal interphalangeal joint. För att inte försämra blodcirkulationen i fingret och dess funktion, bevaras de neurovaskulära buntarna och bottenfibrernas vägg. Såret är stängt med en fullskiktad hudtransplantation.

Med en god blodtillförsel till uppfattningsbädden ger ingrepp av hudfläcken ett bra kosmetiskt resultat. Samtidigt reduceras fingermobiliteten alltid betydligt. Ofta finns det återfall.

Korrigerande arthrodesis i fingrarna är en palliativ operation som syftar till att förbättra fingrets position (vanligtvis V) i de långt framskredda utvecklingsstadierna av Dupuytrens kontraktur. Som regel utförs arthrodesen hos metakarpophalangangeleddet med resektion av benens artikulära ändar så att änden av benfragmenten matchas i ett funktionellt fördelaktigt läge för fingret.

Intervention kan kombineras med aponeurotomi och aponeurotomi.

Amputering av fingret är ett sällsynt kirurgiskt ingrepp, som utförs under återfall och avancerade former av Dupuytrens kontraktur, vanligen vid en akut patientens begäran. Grunden för detta krav är patientens psykologiska förberedelse för långvarig behandling med lite utsikter för andra typer av ingrepp.

Användning av externa fixeringsanordningar är möjlig för preliminär (före aponeurotomi) avlägsnande av fingret från läget för signifikant flexion.

Långsam distraktion kan mjuka fibrösa ackord och få ett finger att räta ut. Detta är emellertid inte alltid möjligt och ibland följt av nekros av de hudområden som täcker de fibrösa ledningarna.

Återfall och nya foci av dupuytrenkontakt

Återkommande av Dupuytrens kontraktur uppträder vid icke-radikal avlägsnande av foci av fibromodifierad aponeuros. Risken för återfall ökar signifikant när man lämnar de ärrmodifierade områdena i huden.

Enligt ett antal författare är återkommandotalet 28-46,5% och ökar med en ökning i observationsperioden till 100%.

Det är nödvändigt att särskilja fortsättningen av sjukdomsutvecklingen med framväxten av nya foci i de anatomiskt avlägsna (från huvudfokus) områdena i handen från återfall. Detta sker i 18-45% av fallen och kräver ytterligare behandling.