Behandlingar för höftfraktur

Ingen är immun från en höftfraktur. Dess behandling är lång och kan utföras av två huvudmetoder: konservativt och effektivt. Den bästa behandlingsmetoden idag är kirurgi. Ungdomar med höftfraktur i detta fall är fastsatta med sprickor med skruvar, och hos äldre patienter är det lättare att byta fog för endoprostes.

Det finns också en allmän åsikt att ålder är en kontraindikation för operation och en person får inte ha narkos. Detta är en djup illusion, för med konservativ behandling är risken för komplikationer hög och behandlingsprocessen är lång. Men allt är i ordning, och det är värt att förstå alla fördelar och nackdelar med varje metod.

Behandla ändå

Med utvecklingen av traumatologi och ortopedi har tillvägagångssätt för behandling av sådana frakturer förändrats. Ett komplett förstahjälpsystem för höftfraktur utvecklades. I de tidiga stadierna var konservativ behandling viktigast, och det kunde inte prata om operation. Läkare kan identifiera en fraktur i lårhalsen och mobilisera den med hjälp av gips och en hel arsenal av gipsförband, skelettdrivenhet. Fragment som använder dragkraft kan jämföras, men det utfördes under lång tid. Allt detta ökade risken för fusion, men ett stort antal komplikationer spökte hela tiden patienten. Över tiden uppkom metoder och metoder för att fixera benfragment, och därför fanns det fler och fler anhängare av detta tillvägagångssätt. Nu fungerar det överväldigande antalet offer, men det finns undantag.

Fraktur vid fraktur i lårhalsen

Konservativa tekniker

Detta alternativ är endast tillämpligt i vissa fall när det finns allvarliga hinder för operationen, till exempel ett nyligen inträffat myokardinfarkt. Det finns ett annat hinder för kirurgisk behandling, det ligger i de organisatoriska aspekterna. Till exempel, i avsaknad av nödvändig utrustning eller en specialist som kunde kompetent utföra en operation. Utför inte operationen och om personen före skadan inte gick.

Frakt i lårbenets hals under mycket lång tid på grund av att blodtillförseln till huvudet störs. Verksamheten kommer att fästa fragmenten och blodtillförseln återställs hos unga. I en äldre person händer detta inte, och den nya leden är det bästa alternativet.

Komplikationer av konservativ behandling

Den huvudsakliga komplikationen av en fraktur är dess nonunion, liksom konsekvenserna av långvarig sängstöd. Huvudet, som saknar normal blodtillförsel, kan inte smälta.

En oväxlad fraktur i lårhalsen med misslyckad konservativ behandling kan leda till att huvudet löser sig. Efter i slutändan kan lårets hals också lösa.

En person över tiden förlorar förmågan att normal rörelse, detta beror på muskelatrofi, nedsatt rörlighet i lederna. En person måste ljuga länge, och det här är en dom för äldre. Dessutom kan kongestiv lunginflammation utvecklas, vilket orsakar andningssvikt, trombos och sängar.

Bäddarna kan utvecklas i sakrum och skinkor. Orsaken till detta tillstånd är komprimering av vävnader genom snedställda utsprång. Ursprungligen är huden nekrotisk, och sedan ligger vävnaderna djupare i fråga om blodtillförseln.

Också ofta kan en person med bedridden utveckla psykos och psykiska störningar av annan art, och depression kan uppstå.

Inte mindre formidabel komplikation är djup venetrombos av extremiteterna. Detta tillstånd kan vara med långvarig sängstöd, såväl som efter operationen. Faren är att en trasig blodpropp kan komma in i vitala organ och orsaka deras nekros. I synnerhet är detta hur tromboembolism i lungartären och hjärtinfarkt utvecklas, vilket leder till döden.

För att komplikationer inte ska bli en tragedi behöver en person lyftas snabbare och får inte ligga ständigt. Aktivering involverar den första möjliga inställningen av en person på fötterna. Du måste börja med ett enkelt sittande i sängen, du kan gradvis hänga dina ben ut ur sängen, och där kommer du att vara inom räckhåll för hela rehabiliteringskursen.

drift

Med hjälp av en mänsklig skalpell kan du få upprätt snabbare och förhindra komplikationer. Om några dagar kommer han att kunna gå med hjälp av speciella vandrare eller kryckor. Ungdom minskar risken för nonunionfraktur, en person kan återgå till det vanliga sättet att leva utan problem.

Varianter av kirurgisk behandling av frakturvikt, och allt beror på vilken typ av fraktur, ålder, samtidig patologi.

Osteosyntes med skruvar är lämplig för unga patienter.

För att fästa frakturen hos ungdomar används en speciell skruv. Äldre rekommenderade proteser, som kan vara unipolära (endast huvud och nacke i lårbytet) eller kombinerade (när huvudet, nacken och gångjärnet ändras).

Operationen efter 70 år visas speciellt, unipolär artroplasti används oftast. Lasten på den opererade lemmen kan utföras efter 3-4 veckor.

Vid montering av protesen kan specialcement användas, då belastningen kan ges 3-4 dagar efter implantatplacering. Denna omständighet är mycket viktig för försvagade patienter av äldre eller senil ålder.

Ju lägre frakturen från lårbenet är, desto större är risken för att den smälter samman. För fästfragment användes speciella system och skruvar. I detta fall kan endoprostetik inte utföras, och rehabiliteringsprocessen är densamma.

Osteosyntes för fraktur i lårhalsen

Vid kirurgisk behandling är prognosen för funktion och liv gynnsam. Endast i rehabiliteringsprocessen efter en höftfraktur är det nödvändigt att banda benen med elastiska bandage. Du kan använda och komprimera strumpor eller strumpor. Så risken för blodproppar är mycket lägre.

Fraktbehandling med skelettraktion

Metoden för skelettdragning i frakturer används ofta i traumatologi. Huvudsyftet med sådan behandling är att eliminera smärtssyndromet genom att slappna av musklerna med långsam rätning och hålla benfragmenten i nödvändig hållning tills benmärgen utvecklas.

Skelettdragning eliminerar risken för att utveckla sekundär förskjutning av ett brutet ben. Efter denna metod reduceras rehabiliteringsperioden efter frakturen betydligt.

Typ av förfaranden

Traktion utförs med hjälp av lim eller skelettmetod, beroende på bevisen.

Limdragning

Denna metod används endast när det finns en liten förskjutning av benfragment. Appliceringstekniken består i att lima en 10 mm bred limpasta på områden av mjukvävnad från utsidan och sedan från insidan av frakturen. Det är viktigt att se till att det inte finns några veck, puffar i stället för utsprången av benfragment. Vid slutet av den klibbiga plåstret är små plywoodplattor fixade. På toppen finns det cirkulära rundringar av bandaget.

Bifogad last med denna teknik ska inte vara tyngre än två kilo.

Skelettdragning

Skelettdriven utövar en belastning på det knäckta benets närliggande muskler för att slappna av dem. Det eliminerar också möjligheten för förskjutning av skräp och säkerställer deras oändlighet. Denna metod har praktiskt taget ingen kontraindikationer, den kan användas av alla utom för barn under fem år.

Traumatologer använder ofta Kirchner-nålen av rostfritt stål av hög kvalitet. Fäste, som ger en fjädrande handling och ger tillförlitlig spänning av ekrarna, presenteras i form av en stålplåt.

Kollar där det drabbade området ligger, lägger kirurgen nålen genom vissa punkter. Till exempel, om frakturen täcker axeln involverar olecranon, om underbenet påverkas, sedan genom prostataområdet. En läkare som använder undersökningsmetoden och använder röntgenbilder bestämmer vilka punkter som ska användas för att behandla ett ben eller en fraktur, beroende på platsen.

Nålen efter att ha dragits fast i konsolen och ställer in reducerande vikt. Tyngdkraften är vald med hänsyn till det drabbade området och offrets vikt.

Indikationer för utnämning

Skelettdrivenhet är indicerad för patienter med:

• höftfraktur;
• lateral lesion i femorhalsen;
• T och U-formade lesioner av tibia;
• diaphyseal fraktur av benets ben, anklar;
• dislokation av livmoderhalsen
• lesion av humerus;
• minskning av gamla dislokationer av höftledet.

Skelettsträckning används ofta för att förberedas för kirurgi eller efter operation för patienter med:

• medial fraktur i femorhalsen;
• medfödd dislokation av höften;
• icke-kohesiv fraktur med förskjutning;
• benfel
• deformitet av segmentets osteotomi i höften;

Skelettförfarande bör endast utföras med fullständig sterilitet, med beaktande av samtliga regler för asepsis och antisepsis. Manipulationen utförs under lokalbedövning, patienten administreras det tidigare vid stiftets ställe.

Det finns fall då en läkare väljer inte ett skelettdrag för behandling av ett brutet ben, men användningen av en gipsgjutning för benskador utan förskjutning. Äldre personer som har utvecklat en fraktur föredras generellt att behandlas snabbt genom osteosyntes.

Behandlingsprocess

Efter att ha lagt ekrarna och installerat den första belastningen bestäms en kontrollröntgen, vilken bestämmer massan av reducerande vikt. Efter att belastningen har ändrats till önskad vikt, ska radiografen upprepas efter ytterligare två dagar. Under hela behandlingsperioden bör ett brutet lem stå i stationärt tillstånd.

Behandlingen är indelad i tre steg:

1. Flytta. Det täcker de första tre dagarna av behandlingen. Under denna period finns en omplacering av skräpet, som regleras av röntgen.
2. Retentionstiden varar ca 2-3 veckor. Under denna tid återfinns skräp i en omposition.
3. Reparation är det sista behandlingssteget, där det finns tecken på utvecklingen av callus och bildandet av nödvändig konsolidering. Perioden täcker 4-5 veckor.

Hur mycket att ligga i denna position till patienten beror på platsen för det drabbade benet. Det tar i genomsnitt cirka 1-1,5 månader.

Under denna tidsperiod är det nödvändigt att eliminera den befintliga patologiska rörligheten vid sprickplatsen - detta är huvudkriteriet för en så lång behandling. Detta resultat bör bekräftas av röntgenstudier, med gynnsamma indikatorer överför läkaren patienten till en fixeringsbehandling.

Full rehabilitering efter skelettbehandlingsmetoden innefattar en terapeutisk massage, bad, regelbunden påläggning av ett elastiskt bandage, terapeutiska övningar, fysioterapi.

Särskilda instruktioner

Skelettmetoden har många fördelar, men glöm inte bort nackdelarna. Den långvariga vistelsen hos offret i ett stationärt tillstånd leder till en störning i matsmältningskanalen, hjärt-kärlsystemet, vävnadsatrofi och bildandet av sängar.

Det är viktigt att veta att en patient som genomgår skelettsträckning kräver daglig inspektion, inte bara av läkare och sjukvårdspersonal, men kräver också särskild uppmärksamhet från släktingar.

Komplikationer som kan orsaka skelettdragning innefattar purulent infektion av mjukvävnad. Denna patologi kan inträffa när asepsisreglerna bryts under behandling av en fraktur. Purulent infektion kan orsaka osteomyelit och sedan sepsis. Sådana allvarliga komplikationer kan leda till irreversibla konsekvenser. Därför är det viktigt att tillhandahålla den dagliga vården för de sjuka.

Användningen av skelettdragning i frakturer i höft, tibia, axel

Skelettdrivenhet är en variant av den snabba helingen av olika frakturer. Huvudsyftet med denna metod är att noggrant placera de skarpa ändarna av ett brutet ben på plats med hjälp av olika tunga föremål och deras tillfälliga fixering i önskad anatomisk position tills bildandet av callus är fullständigt.

Behandlingsregler

För att utföra rätt pålägg av skelettdragning, var noga med att överväga:

• Patientens hälsa
• Patientens ålder
• Placeringen och omfattningen av frakturen;
• Förekomsten av eventuella komplikationer;
• Graden av brott mot hud och muskler med öppna frakturer;
• Antalet skadliga mikroorganismer i ett öppet sår.

För att den korrekta callus ska bildas vid sprickplatsen behöver du:

• Placera benfragmenten ordentligt;
• Ta bort skadad mjukvävnad från utrymmet mellan knäckta delar av benet.
• För att säkerställa fullständig immobilitet av det brutna benet och korrekt behandling och vård av skadade muskelvävnader och hud.
• Överbelasta inte brutet ben.

Vad är skelettdriven procedur?

För att ge en fullfjädrad och högkvalitativ förlängning av ett brutet ben utför läkare genom sin specifika område en nål tillverkad av metall Kirchner, vars exakta position är nära kopplad till sprickans typ och plats. Innan ett sådant förfarande utförs är lokalbedövning av den önskade delen av den skadade leken obligatorisk.

Denna teknik förändras ständigt, den introducerar den senaste tekniken och metoderna för dragkraft. Den klassiska metoden att utföra denna procedur är vanligen ganska grov och smärtsam. Även de minsta rörelserna hos en bedridden patient i sängen leder till förändringar i sträckkraft och leder säkert till obehag.

Efter sådana manipuleringar observeras en känsla av smärta och spänning av mjuka vävnader hos patienten i området med skada. För att undvika sådana oönskade konsekvenser mellan elementen i avgassystemet är en fjädermekanism av liten storlek.

Behöver ansöka

Anledningarna till att patienten behöver en sådan behandlingsmetod som skelettdrivenhet:

• Med sprickan av låret av en skruvliknande typ eller en tibiafraktur;
• Frakturer med splinter;
• Flera frakturer i underbenen;
• Frakt av den diaphyseala delen av benen på axeln eller låret;
• Otillbörlig förskjutning av det skadade benet
• Sen begäran om patienthjälp till hälso- och sjukvårdspersonal;
• Det används innan man utför operation för korrekt placering och fixering av ett brutet ben.
• Det används vid återvinning efter operation och med slutna frakturer med brutna ben.

Stickningspunkter

I medicinsk praxis finns det särskilda områden och punkter för införandet av speciella låsnålar:

1. Vid överträdelse av benets integritet i scapula eller axelns område införs nålen genom olecranonprocessen;
2. Vid skador i bäcken och tibialområdet - genom epicondylregion eller tuberositet på tibia
3. Vid överträdelse av benets benintegritet - genom den nedre delen av benets övre del;
4. För ankelfrakturer, görs skelettdragning för benets benben genom att sätta in nålarna i den. Efter att doktorn sätter in en speciell nål i foten är den fäst med en konsol i en speciell design. Då, med hjälp av ett visst viktsystem, fastställs initialvikten, det är nödvändigt för korrekt fixering av benet.

Bestämning av lastens vikt

Hur är belastningsbelastningen för att återställa benen med hjälp av skelettdragning under fraktur?

• Vid kränkningar av humerus integritet är belastningens vikt ca 2-4 kg;
• Vid en höftfraktur ska belastningen vara ca 15% av patientens totala kroppsvikt
• Vid benförlängning av benets ben används en vikt på upp till 10% av patientens vikt;
• För benbensfrakturer bör belastningens vikt vara 2-3 kg mer än för överträdelser av lårets integritet.

Efter några dagar efter frakturen ska patienten fortfarande behandlas på sjukhus. Vid denna tidpunkt är han tilldelad att genomgå en särskild undersökning - röntgen, på grundval av vilken läkaren bestämmer vikten av den belastning som är nödvändig för applicering av skelettraktion. Om en skelettraktion av en fraktur ordineras av en läkare, måste en bruten arm eller ben vara i en viss position under den period som bestäms av läkaren.

Om patienten har skada på skålen, ska hans övre ben på sidan av frakturen flyttas till höger axelhörn och böjas sedan i armbågen i samma vinkel. Med denna typ av skada på offerets underarm är det nödvändigt att förbli exakt i mitten mellan instrumenten av pronation och supination. I det här fallet är det viktigt att använda tillförlitlig fixering av handen med limdrag med nödvändig vikt (upp till 1 kg) i förhållande till underarmslinjen.

Om en läkare diagnostiserar en patient med knäckt skuldraben, ska kroppens överkropp vara jämnt, men i axelledet bör det böjas i rätt vinkel.

Om patienten har brutit benet på grund av någon skada, måste den fixas på ett speciellt Beler-däck, eftersom denna enhet används för maximal avslappning av benmusklerna och bidrar till snabb splitsning av benfragment.

Förlängningstid

Hur bestämmer patientens vistelse i sängen med skelettdrivenhet?

Patientens varaktighet på huven är direkt relaterad till skadans typ och komplexitet, liksom från förekomsten av komplikationer. Om en patient har en fraktur på benen i överbenet eller underbenet, blir den genomsnittliga perioden för hans vistelse på sjukhuset ca 1,5-2 månader. Med skador på bäckenbenen och lårbenen måste offret stanna kvar i sängen under några månader. För att bestämma hur mycket patienten fortfarande ligger på huven måste du vänta på fullständig oändlighet och fixering av det brutna benet. Detta måste bekräftas inte bara av en läkare utan även av en studie av radiologi. Då överförs patienten till fixeringsbehandlingen.

Fördelar, nackdelar och kontraindikationer

Skelettdrivenhet, liksom vilken annan procedur som helst, har dess fördelar och nackdelar.

Den största medicinska portalen avsedd för skador på människokroppen

Artikeln beskriver indikationerna för SV för frakturer i lårbenet. Vi beskriver behandlingsmetoderna, behandlingstiden.

Skelettdragning vid en höftfraktur är en av metoderna för konservativ behandling. Indikationerna för det brukar vara frakturer med förskjutning hos unga och medelålders patienter. Varaktigheten av behandlingen beror på skadans allvar.

Kärnan i tekniken

Detta är en metod för konservativ behandling av frakturer. I detta fall matchas benfragmenten genom att hänga belastningsbenet till ena änden. Detta orsakar inte förskjutning av fragment och skapar förutsättningar för bildandet av callus och fullständig läkning av frakturen.

Nackdelen med metoden är behovet av långsängstöd, vilket kan leda till utveckling av trycksår ​​och muskelkontrakt.

Syftet med mötet

Utsett ett sådant förfarande är inte i alla fall. Syftet med denna behandlingsmetod är att jämföra de förskjutna fragmenten och förhindra deras upprepade divergenser.

vittnesbörd

När behöver du en huva? Det finns vissa indikationer för att förskriva denna behandlingsmetod. Även med olika typer av skador kommer SV-tekniken att skilja sig.

Vid en diafysfraktur på olika nivåer av en lem på NE bör olika positioner bifogas:

1. Bråk i den övre tredjedelen. Extremitet i uppdragets position.
2. Frakt i mitten tredje. Länken är rak, utan bly.
3. Frakt i den nedre tredjedelen. Benet böjs vid knäet i rätt vinkel, en rulle placeras under knäet. Traktion utförs av konstrictorn.

Villkor för konservativ behandling beror på svårighetsgraden av frakturen, kroppens egenskaper, hastigheten av bildandet av callus. I genomsnitt är villkoren 6-8 veckor. I vissa fall kan det förlänga upp till 10 veckor.

Kontra

Direkt kontraindikationer till SV nr.

Det finns emellertid situationer där läkaren rekommenderar att man väljer en annan behandlingsstrategi:

• med enkla sprickor utan förskjutning hos ungdomar, är behandling med gipsgjutning föredragen;
• frakturer hos äldre, särskilt när det gäller collum femoris, rekommenderas att behandlas omedelbart med osteosyntes eller endoprosthesisbyte av leden.

Videon i den här artikeln beskriver alternativa behandlingsalternativ:

Kom ihåg! Skelettdrivenhet vid en höftfraktur kräver långvarig sängstöd, därför kan det leda till bildandet av trycksår, hos äldre personer - kongestiv lunginflammation. Därför har dessa behandlingsmetoder under de senaste åren använts mindre och mindre.

Hur en femoral halsfraktur behandlas

Nu kan alla skadas på hala gator och till och med hemma, oavsett ålder. Därför är det nödvändigt att föreställa sig hur en höftfraktur behandlas hos unga och gamla patienter.

Idag har medicin många möjligheter. Kirurgisk metod anses vara effektivare. Detta kan vara endoprosthetik, ersättning av den skadade leden eller ompositionering - "vikning" och säkring av benfragmenten.

Höftfraktur hos gamla människor: du kan utan kirurgi

Operationen är dock inte för alla. En höftfraktur hos gamla människor mellan 60 och 80 år kan behandlas kirurgiskt, men mycket beror på patientens tillstånd. Det finns många kontraindikationer för kirurgi, främst sjukdomar i hjärt-kärlsystemet.

Och vad händer om en person fick en höftfraktur, 85 år gammal - hans ålder, vilket gör att man fruktar resultatet av operationen? Det finns också en konservativ behandlingsmetod, som med korrekt vård och efterlevnad av alla recept har en ganska fördelaktig prognos. Denna metod används för påverkade och laterala frakturer.

Sträcker benen för höftfraktur och andra icke-kirurgiska metoder

Schemat för icke-kirurgisk behandling är ungefär som följer:

• Skelettsträckning av benet vid fraktur i lårhalsen appliceras i 2-3 månader, viktning är också överlagrad. Om frakturen är lateral och utan förskjutning ligger patienten på extraktet i ca 10 dagar.
• Efter avlägsnande av huven får patienten stå på kryckor och lära sig att gå, medan du inte bör lita på det ömma benet under en tid. Om en erfaren vårdare är i närheten, är denna process mycket enklare och effektivare.
• Övningsterapi efter höftfraktur utses bokstavligen från de första dagarna då patienten placeras på huven. Denna ockupation utförs vanligtvis av sjukhussjuksköterska, men en vårdgivare kommer att göra gymnastiken noggrannare och noggrant, eftersom det bara finns en patient i hennes vård.

Övningar för frakturer i lårhalsen utan kirurgi är speciella, komplexet beror på vilken typ av skada, och det måste ske långsamt och noggrant. Patienten själv är fortfarande mycket liten och försvagad, så under denna period är stöd från en kvalificerad sjuksköterska särskilt viktig.

Höftfraktur hos äldre människor: inga komplikationer.

Med den konservativa behandlingen av en höftfraktur hos äldre kan komplikationer vara lika farliga som efter operationen:

• kongestiv lunginflammation som uppträder under långvarig liggande position;
• vaskulär tromboembolism;
• nonunion fraktur och resorption av lederen av leden.

Med vårdnadshavarens sjukvård, som ständigt övervakar patienten och vidtar åtgärder i tid med alarmerande tecken, sänks sannolikheten för komplikationer betydligt. Läkare kontrollerar splitsningen av benfragment, och sjuksköterskan gör förebyggande övningar som förhindrar biverkningar.

Hittills finns det en uppfattning om att en knäckt nacke i höften, särskilt hos äldre, är en mening. Modern medicin hävdar att detta inte är fallet.

Det korrekta valet av behandlingsmetoder, kvalificerad patientvård efter en höftfraktur med hjälp av besökande sjuksköterskor kan inte bara sätta en person på fötterna, men i vissa fall även undvika funktionshinder, och viktigast av allt - förlänga patientens liv och göra det nästan fullständigt igen.

Självklart kan släktingarnas släktingar inte fullgöra alla nödvändiga åtgärder. Men de kan göra det enda rättiga beslutet - att ansöka om vårdhemmet och bjuda in en erfaren sjuksköterska till patienten. Vi tillhandahåller kvalificerad och kompetent personal, som står för dussintals patienter återupplivade till det normala livet med frakturer i lårhalsen.

Skelettdragning vid höftfrakturen som behandlingsmetod

Orsaker till höftfrakturer

Skelettbensskador bildas när det komprimeras i sagittala och främre plan. Formen av en fraktur på benens bones beror på många faktorer, såsom:

1. Riktning (sido eller bakåt);
2. Traumatisk kraft (kollision med en bil, kollaps av stenar);
3. Graden av kompression (kraftigt tryck eller långsamt klämma);
4. Ålder. Man bör komma ihåg att ålderdomens ålder är högre än ungdomars ålder.

1. Arbetsskada (kompression av bäckenet i sagittalen och även i främre riktningen);
2. Bilolyckor;
3. Pelvic kompression av transporthjul;
4. När jordskred
5. Skada på pubic symfys under födseln;
6. När det faller från en höjd;
7. Hos barn kan bäckenfrakturer uppträda vid släde, rullskridskor eller skridskor.

Med några frakturer är benets funktion helt försämrad och personen kan inte bara gå utan stå också.

Lyft, gå, flytta. Annars finns ingen punkt i åtgärden. Kommer inte gå upp blir sängar, lunginflammation.... endast aktivering.

Klinisk bild

En höftfraktur åtföljs av följande symtomkomplex:

• smärta i ljummen, förvärras av palpation, knackar på hälsan av den skadade lemmen;
• asymmetri av inguinalvecken på den skadade sidan, svullnad;
• vänder foten utåt;
• ett symptom på "fast häge", där offret inte kan lyfta hälen från marken.

En begynnande fraktur i höften har en liknande klinisk bild, men alla symtom är mer uttalade. Symptom funktioner:

• i höftledets område kan hematom och signifikant ödem detekteras;
• utrotning av foten utåt uttalad.

Skada på lårdiafysen har sina egna specifika symptom:

• svår smärta och svullnad i skadorna
• i närvaro av en öppen fraktur observeras allvarlig blödning;
• minskad känslighet i området under frakturen;
• svår lårdeformitet
• onormal rörlighet vid skadestället
• brott mot motoraktiviteten i lemmen.

Med en fraktur på lårets distala del observeras:

• smärta, svullnad, blåmärken i knäledsområdet
• palpation av popliteal fossa kan bestämma krepitus av benfragment;
• förkortning och yttre vridning av höften.

Vilka behandlingar används

Beroende på nivån på skador på lårbenen delar höftfrakturerna:

1. fraktur av proximal femur;
2. diafysisk femurfraktur;
3. distal höftfraktur.

Frakt av den proximala delen av bäckenet. Denna kategori innefattar skador på följande delar av proximal femur:

1. Isolerade frakturer i bäckenbenen;
2. Frakturer i bäckenringen utan att bryta dess kontinuitet;
3. Frakturer i bäckenringen med en överträdelse av dess kontinuitet;
4. Dubbel vertikal fraktur i bäckenbenen (Malgenovfraktur);
5. Frakt i acetabulum;
6. Frakturer i bäckenbenen, som kombineras med skador på de inre (bäcken) organen.

En liten fraktur i bäckenet behöver ofta inte kirurgi, så behandlingen sker i en konservativ stil. För hela tiden går offret i en speciell apparat som fixar benet i en position.

Vad är en höftfraktur?

Symtom och tecken

Skade manifestationer är indelade i två grupper:

• Vanliga tecken som manifesterar sig i hela kroppen.
• Specifik. Det vill säga de som dyker upp i skadorna.

1. Om det finns en sluten fraktur i bäckenet, utvecklar 35% av offren en traumatisk chock som utvecklas till följd av massiv blodförlust och skador på nervplexuserna.

2. De skadade tar ställning som lindrar deras smärta.

3. Huvudvärk och yrsel

4. Medvetenhetskänslor, manifesterade av förlust eller förvirring av medvetandet.

6. Blanchering av huden och kall svett, som har en klibbig konsistens;

7. Sänkning i blodtrycket;

8. Öka puls;

9. Svårt andning med avbrott.

Gruppen av specifika eller lokala symptom innefattar följande:

• Massiv svullnad, blåsning av det skadade området
• Överdriven smärta, förvärrad av någon kontakt med det skadade området
• Vid frakturer i bäckenbenen med fragment, kommer crunches att höras - detta är ljudet av brutna ben;
• blåmärken;

Ytterligare symtom beror direkt på vilket ben som skadas.

Bräcke i bäckenet, ett mycket smärtsamt fenomen, förutom skadematerialet sväller omedelbart och blir blått.

Vanligtvis, när en bäckenskada uppstår, försöker en person att ge sig en tvingad position där hans höfter och knän är böjda och därigenom minska smärta.

Om sprickan inträffade under en olycka, eller när den faller från en höjd, skadar den skadade, förutom problem med benens bäck, skador på huvudet, bröstet, buken, benen och armarna.

Dessutom läggs allvarlig blödning, vilket kan orsaka chock för offret. Om man misstänker att en bekkenbensfraktur är, kan det bästa som andra människor gör är att stabilisera bäckenet och snabbt leverera personen till sjukhuset.

Det bör noteras att bland de olika skadorna på bäckenet är de mest karakteristiska de som indikerar sin fraktur. Skador kan diagnostiseras på grund av följande symtom:

• svår smärta
• blåmärken och blåmärken vid skadan
• traumatisk chock;
• blödning vid öppen fraktur
• dysfunktion av organen i bäckenregionen: svårighet att urinera, förstoppning, buksmärtor etc.

Symtom och tecken

I det fallet, om patientens hälsotillstånd gör det möjligt att utföra operationen, så är en trebladig spik fastsatt eller benautoplastisering gjord.

Immobilisering består av en serie sekventiella åtgärder:

Rehabilitering efter höftfraktur

För äldre patienter med fördröjd eller intrakapsulär fraktur föredrar många kirurger att utföra hemiartroplastiska och ersätter den skadade delen av benet med ett metallimplantat.

Traumadiagnos

Den huvudsakliga metoden för diagnos av frakturer i traumatologi är radiografi. Diagnosen är gjord på grundval av röntgenbilden. I vissa fall använder de datoriserad tomografi, som på grund av sin upplösning kan visa mer detaljerad bild av benskada.

Att diagnostisera en fraktur av bäckens ischialben är endast möjligt i en medicinsk institution. Symtom ligner mycket på en fraktur av könsbenet, för att göra en noggrann diagnos, utföra forskningen:

• Röntgenstrålar;
• computertomografi;
• magnetisk resonansbildning.

Läkare tar hänsyn till offerens klagomål och hittar en detaljerad bild av vad som hände.

För att eliminera interna raster med benfragment utförs följande manipuleringar:

• rektal undersökning
• vaginal undersökning;
• Ultraljud av de närliggande organen;
• staging en kateter i blåsan.

Om blod upptäcks i samband med forskningen, blir det avgörande hur organen och vävnaderna är skadade, beroende på vilken metod som används och platsen för blödningsstället, hur man behandlar dem.

behandling

Cervikal fraktur

Den mest effektiva behandlingen för denna typ av fraktur är kirurgi, speciellt rekommenderad för äldre.

Konservativ terapi är indicerad för en injicerad fraktur i livmoderhalsen. Den skadade lemmen är fixerad av Browns eller Beller's splint. Några dagar senare utförs upprepade röntgenstrålar. Om en tillförlitlig klingning av fragmenten observeras, får offret gå på kryckor utan att ladda det sjuka benet i 4-5 månader.

Vid en obefogad fraktur utförs skelettdragning av tibia (väger 6-7 kg). På den tredje dagen utförs en kontroll-röntgenbild. Om efter ompositionen är fragmenten kvar på plats, så sänks belastningen till 4-5 kg. Efter traktion rekommenderas kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling utförs under allmän eller spinalanestesi. Fragmenten omplaceras och deras efterföljande fästning med en trebladig spik eller andra metallstrukturer. Efter att såret har läkt, får patienten sitta och du kan börja gå efter 3 veckor.

VIKTIGT! Cervikal fraktur är en skada som kan leda till funktionshinder. Lämna inte kirurgisk behandling, särskilt i ålderdom.

transtrochanteric

Behandling av intertrochanteriska frakturer kan utföras operativt eller konservativt. Konservativ terapi används oftare hos ungdomar, eftersom ungdomar har bättre helande och återhämtningsprocesser. För äldre patienter rekommenderas en kirurgisk behandling, som inte kräver långbäddslängd.

Konservativ terapi vid en protroktil fraktur i lårbenet utförs genom att sträcka sig genom tibia eller den distala delen av lårbenet. Det andra alternativet är gynnsamt, eftersom det belastar knäleden mindre. Benet placeras i däcket med en ledning på 15-30 grader och böjda knä och höftled. Valet av bly bly beror på benfragmentets position.

Hur många är på huven - 2,5 månader. Men full belastning på lemmen kan ges endast efter 4 månader. Innan det måste du gå på kryckor.

Kirurgisk behandling utförs av osteosyntes med trebladiga metallstavar och en metallplatta. Men senast har man använt mönster med skruvar, vilket hindrar nageln från att bryta sig in i sidan av acetabulärhålan. Denna metod är utmärkt genom att man redan kan använda rörelser på kryckor från den sjunde dagen efter operationen, och fullbelastningen är redan möjlig från den sjätte veckan.

diafysära

Som nämnts ovan är benfrakturer farligast för utveckling av blödning och massiv skada på mjukvävnader, vilket kan orsaka chocktillstånd hos en patient. Därför är det först och främst att återupplivningsåtgärder vidtas för att hindra utvecklingen av chock.

Under denna period kan du använda en konservativ behandlingsmetod i form av skelettraktion, och sedan visas osteosyntes. Nålarna bärs på samma ställen som vid en pertcortal fraktur.

Operativ behandling utförs i 5-7 dagar, men om den är kontraindicerad förblir patienten på sträckan i 1,5-2,5 månader.

Kirurgisk behandling utförs med metoden för osteosyntes, med användning av plattor, naglar och externa fixeringsanordningar. Kontraindikationer för kirurgi är sår eller pustler på huden, förekomsten av inflammatoriska sjukdomar i andningssystemet.

Distal del

Eftersom denna höftfraktur oftast förekommer intraartikulärt är det först nödvändigt att göra en punktering av knäleden och pumpa ut det ackumulerade blodet därifrån. Därefter hälls patienten 10-15 ml 2% lösning av novokain.

Du kan hålla en sluten omposition av kondomer. För att göra detta skapar en av assistenterna kontraindikation på den nedre delen av låret, en vristled utdrages till den andra, och kirurgen utför manipulationer med höftkondylen. Extremitet är gjuten i en månad.

Vid misslyckad sluten omplacering tillgripas kirurgisk behandling, nämligen osteosyntes. Fragmenten av kondylerna är fixerade med flera skruvar till en gemensam bas. Men i det här fallet, efter operationen, är det nödvändigt att bära gips längst i 2-3 veckor. Full belastning på foten är tillåten från den tredje månaden.

Edema syndrom

Vid en höftfraktur är det en stark svullnad i skadorna, lägre längs extremiteten. Orsaken till ödemsyndromet är skador på den omgivande mjukvävnaden genom benfragment. Samtidigt störs mikrocirkulationen, venös och lymfatisk utflöde, vilket oundvikligen leder till koncentrationen av vätska i benens vävnader.

Vad ska man göra med svår ödem efter en höftfraktur:

• Använd droger. En erfaren traumatolog kommer att ordinera läkemedel som förbättrar blodcirkulationen (Heparin), lokala antiinflammatoriska läkemedel (Nise, Ibuprofen, Dolobene), salvor som hjälper till att återställa den lokala kärlbädden och vätskemetabolismen (Normen, Cyclovene).
• Ta en kurs med massage. Massage är ett av de mest effektiva förfarandena som förbättrar det lokala lymfflödet. Denna procedur kan vara kontraindicerad vid blodpropp.
• Använd stramt linne eller bandage. Det har kliniskt bevisats att kompression förbättrar och stabiliserar venös bädda, trycket i venerna.
• Delta i motionsterapi. En uppsättning övningar hjälper till att återställa den fysiska styrkan hos musklerna som är atrofierade under behandlingen, vilket förbättrar ämnesomsättningen i de omgivande vävnaderna.
• Kompletterande fysioterapi. Elektrofores, ultraviolett terapi och elektrostimulering kommer att bidra till att ytterligare stimulera problemområdet i vävnaden, normaliserande metabolism och trofism.

Hur mycket sväller på höftens sväng

Beroende på svårighetsgraden av frakturen, graden av mjukvävnadsskada, korrekt föreskriven behandling och patientens individuella egenskaper kan det edematösa syndromet observeras från tre veckor till flera månader. Vanligtvis är svullnaden en månad efter skadan.

Användbar video

I den här videon förklarar en traumatolog nyanser av att behandla en intertroktil höftfraktur med osteosyntes.

För en början är det viktigt att döma och undersöka patienten. Baserat på undersökningens resultat kommer behovet av konservativ eller kirurgisk behandling att avgöras. Behandling av ett fraktur av det sciatiska benet med en konservativ metod utförs när det inte finns några fragment och förskjutningar. I motsatt fall är inget kirurgiskt ingrepp nödvändigt.

När det inte finns några indikationer på operationen överförs patienten till avdelningen och placeras på sängen, där han kommer att ligga i "groda posera".

Nuance! Om offret diagnostiseras med en fraktur inte bara av bekkenbenen, utan också av benets ben eller lår, placeras de skadade lemmarna på speciella däck.

Varje patient med en sådan skada är intresserad av frågan: hur lång bräcker frakturen? Fusion av ben kan variera från 7 till 8 veckor. Men inte hela tiden behöver du vara på sjukhuset. Observation behöver bara de första veckorna efter att skadan utesluter komplikationer. Följande faktorer påverkar också läkning:

• patientens ålder
• tillståndet hos benapparaten;
• det finns tillräckligt med kalcium och magnesium som patienten får.

Vid ett brott med förskjutning utförs en operation för att återställa benets integritet - det är fastsatt med metallkonstruktioner (skruvar, sticknålar) och små fragment tas bort.

Ovanstående typ av fraktur i höftledet måste fullständigt bevara patientens immobilitet under en lång tid. Det beror på effektiviteten av att följa reglerna för bäddstöd, hur mycket tid en höftfraktur växer ihop.

Dessutom kan du inte ignorera patientens psykologiska tillstånd: Från det emotionella tillståndet och stämningen kan det också bero på tid efter hur mycket höftens bristning samlar sig. För närvarande kännetecknas majoriteten av personer som lider av höftfrakturer av närvaron av depressiva tillstånd och mycket allvarliga neuroser.

Dessutom bör det noteras att efterlevnaden av bäddstöd är ganska ogynnsam för människokroppens allmänna fysiska tillstånd.

De vanligaste effekterna som också påverkar hur mycket en fraktur i lårhalsen växer samman är följande:

• liggsår;
• utveckling av venös trängsel
• utseende av intestinal atony;
• Progressionen av djup vaskulär trombos;
• utveckling av stillastående lunginflammation.

Sjukhusvård och behandling beror på vilken typ av bäckensfraktur. För det första beror denna separation på röntgendiagnostiska data.

En skadad med en fraktur av marginal typ och utan bäckenringens diskontinuitet visas en novokainisk blockad och tar den mest bekväma positionen för benen i en sjukhusbädd.

I strid med kontinuiteten i bäckenringen i form av en rubbning av pubesymfysen indikeras konservativ behandling av typen "gamacho". Med djupare skador och rubbningar av ledband utförs osteosyntes med användning av metallplattor med skruvar.

I stor del av offren, förutom brott mot bäckenbenen, har också ytterligare sprickor och sprainer. Oftast handlar det om skador på lårbenet. Ortopedisk behandling ges till sådana patienter.

För att omplacera mindre förskjutningar i ena hälften av bäckenet, använd skelettdriven metod med ökad belastning upp till 15 kg i genomsnitt upp till en månad. Frakturer som inte åtföljs av förskjutning botas genom påläggning av en gjutgjutning på höftledet.

Om det finns en öppen fraktur i bäckenbenen utför kirurger primärbehandling som syftar till att förhindra bakteriell infektion och efterföljande suppuration. För djupa sår utför läkare reimplantation av huden (de tar del av hela huden och transplanterar den till det skadade området).

Hur mycket ska bo på sjukhuset?

Sysselsatta ska vara i genomsnitt upp till 70 dagar. En sådan imponerande figur beror på långtidsprevention och eliminering av komplikationer.

Förutom förändringar i livsstil de närmaste månaderna och mat förändras. Många kalciumhaltiga livsmedel och vitamin D bör tillsättas till mat.

Förhöjningen av protein näring är inte liten, eftersom protein är byggnadsgrunden för alla levande saker, inklusive ben. Med en rationell diet läker bäckens frakturer mycket snabbare.

Konsekvenserna är verkligen mycket farliga för hälsan. I många fall kan de inträffa i den drabbade personen under hela sitt liv.

För att börja med är det naturligtvis nödvändigt att tillhandahålla första hjälpen. Med en öppen fraktur är det nödvändigt att stoppa blödningen så snart som möjligt och att desinficera sårets kanter.

Analgetika kan hjälpa till att minska smärta, som kan injiceras subkutant eller ges till offret i form av tabletter. Det viktigaste är att övervaka patientens tillstånd, och om tecken är karakteristiska för utvecklingen av traumatisk chock, försök att bli av med den drabbade personen så snart som möjligt.

Ambulans ankomsthastighet bestämmer ofta hur bra allt går vidare. Att transportera offret på egen hand är inte värt det, eftersom det kräver en speciell sträckare.

De ska vara smidiga och en rulle ska placeras under knäna. Däcket för denna fraktur är sällan överlagrad.

Behandling för en okomplicerad fraktur sker vanligtvis utan kirurgi. Under hela perioden måste offret gå i en speciell apparat som håller benet i ett läge.

Vid behov kan patienten använda kryckor vid förflyttning. Om allt går utan komplikationer, kommer det skadade benet att återhämta sig om tre till fyra månader.

Under tiden kan läkaren ordinera smärtstillande medel och vid behov vissa vitaminkomplex som kompenserar för bristen på vitaminer som är nödvändiga för bra benläkning.

Återhämtning i närvaro av traumatisk chock innefattar förutom anestesi användningen av förfaranden såsom blodtransfusion och fullständig immobilisering av slagbenet.

Med problemets slutna och marginella karaktär kan den fixas i en hängmatta eller på en skärm. Dessutom kan immobilisering ske med hjälp av rullar i poplitealområdet eller Beler-däcken.

Skelettdragning ordineras om sprickor eller frakturer i bäckenringen uppträder.

Icke-kirurgisk behandling

Stabila frakturer, såsom sprickbildning av en liten del av bäckenbenet, under en kollision av idrottsmän med varandra, som regel läker utan kirurgi.

Offret erbjuds att använda kryckor eller vandrare för att minska kroppsviktens tryck på bäcken och benen. Vanligtvis måste en person gå i tre månader eller tills frakturen har läkt.

Smärtstillande medel och droger som reducerar blodkoagulering, till exempel aspirin, ordineras från droger.

I vårt fall innebär en hip frakturbehandling förebyggande åtgärder för att bekämpa traumatisk chock. Om offret har förlorat mycket blod får han en transfusion av blodsubstitut och blodkomponenter.

Använd inte i början av gipset, eftersom det inte går att hålla fragmenten i önskad position. De viktigaste metoderna för modern behandling är skelettdragning, kirurgi (osteosyntes) och externa fixeringsanordningar.

Efter behandling måste den fyllas i. Vid lågfrekventa frakturer (Gardens 1 och 2 typer) är standardbehandlingen att fixera sprickplatsen med skruvar, glidskruvar eller plattor.

Denna metod kan även appliceras vid brott med förskjutning efter att frakturen har återställts. Podvertelny fraktur.

En diafysisk fraktur i höften är en ganska allvarlig skada, som är förknippad med smärtsam chock och signifikant blodförlust.

Avrundningen av leden med lokalanestetik, som huvudsakligen användes lidokain och novokain.

På grund av minskad immunitet finns det risk att andra sjukdomar som inte är relaterade till lederna utvecklas. Kardiovaskulära och andningsorganen påverkas oftast.

Allt beror på kroppen. kommer att bli mycket svårt. Frakturer i lårbenets nedre del (kondylär). Traktion vid fraktur i lårbenets hals är kontraindicerat på grund av försämrad blodtillförsel till lårbenet.

1. Som regel är patienter med höftfraktur äldre som har drabbats av en lågskador (fall). De klagar på smärta och oförmåga att överföra vikt till benen. Den skadade lemmen är vanligtvis kortare än hälsosam och onaturlig vänd utåt.

Vid direkt skada uppträder finfördelade, tvärgående och sneda höftfrakturer, i sin tur vid indirekt skada - spiralformad.

Alla ovanstående grupper av höftfrakturer skiljer sig åt i mekanismerna för skada, kliniska symptom, behandling och långsiktig förutsägelse.

Första hjälpen för höftfraktur

Frakt av skönhet och ischial ben åtföljs av svår smärta, så det är nödvändigt för offret att ge ett bedövningsmedel och ringa en ambulans.

Det är viktigt! Den anländer läkaren måste vara säker på att berätta vilket läkemedel och i vilket dos offret mottog.

Att lindra smärta hjälper också till att komprimera med is. Det är inte nödvändigt att införa det direkt på huden, det måste finnas ett lager av tyg. Det rekommenderas inte att lämna en sådan kompress under en längre tid, 15-20 minuter räcker.

Det är mycket oönskat att transportera en person med bäckensfraktur till sjukhuset på egen hand. Om det transporteras felaktigt kan en sciatic benfraktur utan förskjutning bli en spricka med förskjutning, vilket väsentligt kommer att komplicera processen för läkning och benvävnadssplitning.

Endast en läkare i en ambulansbil kan transportera en person med en fraktur på skelettbenet eller skönheten. För att göra detta läggs det på ryggen på en styv rak sträckare som hjälper till att ta "grodan poserar":

1. Benen böjer sig vid knäleden.
2. En kudde av kläder eller andra praktiska material placeras under dina fötter.
3. Fotkontakt.

I denna position levereras till sjukhusets sjukhusavdelning.

1. Stoppande blödning
2. Behandling av traumatisk chock;
3. Smärtlindring (narkotiska och icke-narkotiska analgetika, ketorol);
4. Transport immobilisering;
5. Transport av offret till sjukhuset.

Volymen av primärvården för offret beror på svårighetsgraden av tillståndet och typen av skada.

En läkare som anländer till platsen bör utvärdera:

1. Medvetenheten hos patienten;
2. Frekvensen och rytmen av patientens andningsrörelser;
3. Förekomsten av främmande kroppar i munnen eller halsen;
4. Mät blodtryck och hjärtfrekvens
5. Förekomsten av öppna skador och skador;
6. Färgen på huden och slemhinnorna;
7. Pulsering på perifera kärl;
8. Närvaron av subkutan emfysem;
9. Förekomsten av tecken på yttre eller inre blödningar;
10. Definition av benfrakturer;
11. Förekomsten av mjukvävnadsskada.

Den skadade läkaren måste ligga på en platt och hård yta. Transport i "groda position". För att upprätthålla denna position sätts en rulle under kläder från offret under knäna.

Eftersom pelvic skador är mycket farliga, bör offret brådskande tas till sjukhuset för fraktur.

Patienten måste transporteras liggande på ryggen, och en rulle måste placeras under knäna.

Om det behövs, ge offret ett smärtstillande medel.

En bekkenfraktur, eller snarare dess effekter, blir i verkligheten en större hälsorisk. Som nämnts ovan finns det fall som de fortsätter att manifestera genom livet. Det är därför som brådskande behandling är nödvändig.

En av huvudrollerna, som i någon traumatisk händelse, hör till tillhandahållandet av första hjälpen. En öppen fraktur kräver omedelbart upphörande av blödning och desinfektion av sårkanterna.

För att minska smärtan kan du injicera smärtstillande medel subkutant subkutant eller ge dem i tabletter. Det är väldigt viktigt att noggrant övervaka den skadade personens tillstånd, så att han vid de första tecknen på att chocken uppträder, hjälper honom att bli av med dem.

Det händer ofta att en lyckad behandling beror på ambulans ankomsthastighet. Men oavsett hur snabbt ambulansen kommer till scenen är det inte nödvändigt att ta upp patienten själv, i vilket fall som helst.

Anledningen är speciella stretchers, som är strikt jämn. En rulle placeras under offrets knä.

Att bygga ett däck följer sällan med den här typen av brott.

Vanligtvis förekommer mellan den mindre spetsen och området under den och kan täcka lårbenets kropp.

Möjliga konsekvenser

Konsekvenserna är inte lika ofarliga som det kan tyckas. Först och främst kan de inre organens arbete i detta område störas. Om skadan är allvarlig, är kirurgi nödvändig. I det här fallet återkommer offeret mycket längre.

Rehabilitering bör följas i enlighet med alla rekommendationer som offret kommer att ge en läkare. Om man försummar sitt råd, observerar inte sängstöd och stöder inte immobilisering, då kan detta leda till att kronisk lameness uppträder.

Konsekvenserna av bäckenavvikelser är inte lika små som många tror. Skador på bäckenet kan leda till signifikanta funktionella störningar i de inre organen.

En allvarlig fraktur kräver obligatorisk kirurgisk ingrepp. Det betyder att rehabiliteringsprocesser tar mycket längre tid, och kroppen kommer att återhämta sig långsammare än med lungan.

Oavsiktligt tillhandahålls första och professionell sjukvård i 15% av fallen leder till funktionshinder, underlåtenhet att följa rekommendationer från en läkare under en rehabiliteringskurs, vägran från sängläger leder till kronisk claudication.

Förebyggande åtgärder

Hälsa är mycket viktigt för varje person, så du måste göra allt för att bevara och stödja det.

Ingen är immun från olyckor och om det händer är det viktigt att inte falla i förtvivlan, men att helt lita på de professionella och upprätthålla en positiv attityd.

Rehabilitering och prognos för återhämtning

Eftersom patienten tvingas ligga länge i en nästan immobiliserad position, är det nödvändigt att återställa muskler och ligament till ton och förmåga att fungera normalt. För att göra detta, utför regelbundet ett komplex som består av gymnastikövningar, utvalt och ordinerat av en läkare.

Lasten måste först vara minimal och öka gradvis. Övning ska inte orsaka obehag, mycket mindre orsaka smärta.

Rehabilitering efter en bekkenfraktur innefattar:

• sjukgymnastik;
• massage;
• tar kalcium- och magnesiumpreparat.