KRONISK ARTERIELL INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES: behandling, klassificering, klagomål, diagnostik

Ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av en minskning av blodflödet till musklerna och andra vävnader i nedre extremiteter på grund av en minskning av deras artrums lumen kallas kronisk artär insufficiens i nedre extremiteterna.

Detta tillstånd orsakas av att utrotning av endarterit och utplåning av ateroskleros hos underarmsartärerna. Obliterande endarterit är mer karakteristisk för unga män, det finns en diffus reduktion av lumen i underkanten, och män över fyrtiotre lider av atheroskleros obliterans, när det finns lokal smalning med aterosklerotisk plack.

Bidra till utvecklingen av dessa sjukdomar kan diabetes, rökning, högt blodtryck. Väggen i blodkärlen påverkas och artärbädden är nedsatt som ett resultat av att arteriellt blodflöde störs, vilket leder till vävnadsischemi och metaboliska störningar.

Graden av artär insufficiens

Med tanke på komplexiteten i vaskulära lesioner delas fyra grader av denna sjukdom. De skiljer sig åt i deras manifestationer.

• För första graden uppträder benutmattning med långvarig ansträngning, försämring av känslighet, chilliness och domningar.
• Den andra graden kännetecknas av symptom på "intermittent claudication", när det finns en känsla av att smärta i benens kalvar och i vissa fall i låren. Detta kan hända när du går, och efter att du har slutat smärta passerar. Benen blir bleka, håret på dem försvinner, pulsen på nedre extremiteterna sårar eller försvinner helt och hållet.
• Vid tredje graden känns kontinuerlig smärta i benen, det känns på natten. Det är en tät svullnad i benen och fötterna, cyanos, patienten försöker hela tiden att hålla benen nere och hänga av dem medan de sover från sängen.
• Vid fjärde graden utvecklas ulcerativa nekrotiska förändringar i benen, som är fyllda med gangren.

Behandling av kronisk artär insufficiens

Vid behandling av det kroniska skedet av denna sjukdom är det väldigt viktigt att ändra patientens livsstil. Han måste följa en hypokolesterol diet, sluta röka, ägna mycket tid på att coacha promenader och minska kroppsvikt.

Drogbehandling är användningen av läkemedel som reducerar blodkolesterol (statiner), förbättrar blodflödet (aspirin, klopidogrel, tiklopidin), vasodilatatorer (reopoliglyukin, pentoxifyllin, vazoprostan), antioxidanter (vitaminerna A, E och C). Om diabetes mellitus eller annan samtidig patologi äger rum, till exempel arteriell hypertension, är noggrann kompensation av sådana sjukdomar väldigt viktigt.

Mer allvarliga fall kräver kirurgisk behandling. Vid aterosklerosobliterans utvidgas insidan av kärlen eller de drabbade områdena shuntas och artärerna avlägsnas. Dessutom görs ländryggs sympathiconia, där nervkörtlarna som är ansvariga för smärtan av artärerna avlägsnas.

Bland förebyggandet av kronisk artär insufficiens i nedre extremiteterna bör man först och främst notera en hälsosam livsstil, vilket nödvändigtvis innebär att rökstopp och sportaktiviteter upphör. I de tidiga stadierna bör arteriella hypertoni, kolhydrater och fettmetabolismstörningar behandlas.

En angiosurgeon (kardiovaskulär kirurg) är en läkare som diagnostiserar och behandlar alla slags sjukdomar och patologier av artärer, kapillärer och vener. Ibland är arbetet med denna angiosurgeon associerat med hjärt-kärlsjukdom, vilket är en mycket farlig sjukdom.

Arteriell obstruktion av nedre extremiteterna

OAN är en akut patologi som i regel kräver omedelbar kirurgi, i sällsynta fall, konservativ behandling. Arteriel insufficiens i nedre extremiteterna kan orsakas av olika orsaker och åtminstone åtföljs av akut ischemiskt syndrom, vilket medför ett hot mot människans liv.

Orsaker till artär insufficiens

I diagnosen av OAN bör delas in i tre huvudvillkor:

En emboli är ett tillstånd där ocklusion av artärlumen uppstår genom ett fragment av blodpropp som transporteras med blodflödet (i detta fall kallas blodproppen en embolus).
Akut trombos är ett tillstånd som kännetecknas av utvecklingen av blodpropp, som bildas som en följd av kärlväggen och stänger kärlens lumen.
En spasm är ett tillstånd som kännetecknas av kompression av en lumen av en artär som ett resultat av interna eller yttre faktorer. I regel är detta tillstånd karakteristiskt för muskulära eller blandade artärer.

Fotodiagnos av obstruktion av artärerna i nedre extremiteterna

I de flesta kliniska fall är den etiologiska faktorn vid utvecklingen av emboli hjärtpatologi, som inkluderar olika typer av hjärtprov, hjärtinfarkt och förändringar i hjärtat som ett resultat av reumatiska processer. Glöm inte det faktum att hjärtarytmi är oavsett vilken typ av hjärtpatologi det är av stor betydelse vid förekomsten av emboli. Till skillnad från emboli är huvudorsaken till trombos en aterosklerotisk förändring i artärväggen. Orsaken till spasmen är, som redan nämnts ovan, påverkan av en yttre faktor (skada, chock, hypotermi). Mindre ofta - en intern faktor (inflammation i de omgivande vävnaderna).

Diagnos av artär insufficiens av lemmar arterier

Vid diagnos av tillståndet av akut obstruktion av artärerna finns det 5 huvudsymptom:

1. Smärta i benen. Som regel är det första symptomet som markerar patienten själv.
2. Försämrad känslighet. Patienten noterar känslan av "krypande goosebumps", som om han satt i benet. I mer allvarliga situationer kan en försämrad känslighet uttryckas före tillståndet vid anestesi, när patienten inte känner sin lem.
3. Förändringar i huden. Från mild pallor till uttalad cyanos.
4. Ingen artärpulsation under nivån av lesionen. I regel är detta symptom grundläggande vid diagnosen utveckling av OAH.
5. Minskade temperaturen hos den drabbade lemmen.

Vid intervjuering av en patient är det nödvändigt att vara uppmärksam på perioden för förekomsten av ovanstående symtom och arten av deras kurs. Noggrannt insamlad historia kan hjälpa till med diagnos och ytterligare framgångsrik behandling av ischemisk benmärg. En emboli kännetecknas av en plötslig utbrott av sjukdomen med den snabba utvecklingen av en bild av artär insufficiens. I fallet med trombos är utvecklingen av sjukdomen som regel mindre uttalad.

Klassificeringsobstruktion av nedre extremiteterna av Saveliev

Vid diagnos av akut trombos av artärerna i de nedre extremiteterna när man intervjuar en patient kan han notera att tidigare han upplevde snabb trötthet i benen, smärta i gastrocnemius-musklerna under träning, känsla av nummenhet i extremiteterna. Dessa symtom är karakteristiska för kronisk artär insufficiens hos kärl i nedre extremiteterna och indikerar aterosklerotiska lesioner i artärerna.

Förutom den fysiska undersökningen och anamnesen, i diagnosen spelas en signifikant roll av instrumental diagnostiska metoder. Den viktigaste diagnostiska metoden är Doppler ultraljud. Det låter dig göra en differentiell diagnos av orsaken till OAH, för att klargöra läget för lesionen, för att bedöma arten av artärväggen, för att bestämma taktiken för vidare behandling av patienten.

En annan metod för att diagnostisera lesioner i kärlbädden är angiografi. Skillnaden med denna metod är dess "invasiveness", behovet av att använda röntgenkontrastmedel kräver också viss beredning av patienten. Därför är användningen av ultraljudsdiagnostik vid akut artär insufficiens mer föredragen.

Klassificering av akut ischemi i nedre extremiteterna efter Saveliev

Efter diagnosen är en viktig uppgift att bestämma graden av ischemi hos nedre extremiteterna. För närvarande klassificeringen skapad av V.S. Saveliev. Kunskap om klassificeringen är avgörande när man bestämmer sig för taktik för kirurgisk ingrepp vid behandling av akut artär insufficiens i nedre extremiteterna. Dessutom vet läkaren graden av blodflödesstörning, läkaren har en uppfattning om hur brådskande själva operationen är och möjligheten till ytterligare preoperativ förberedelse.

Rutherford klassificering vid diagnos av akut artär insufficiens i nedre extremiteterna

Så det finns 3 grader av akut ischemi:

1 msk. - smärta i benen, domningar, kyla, känsla av parestesi

2a Art. - störning av aktiva rörelser

2b Art. - Det finns inga aktiva rörelser.

2c art. - subfascial lemmedödem

3a Art. - partiell muskelkontrakt

3b Art. - slutföra muskelkontrakt

Med de första två graderna av ischemi (1 och 2A) har läkaren fortfarande möjlighet att fördröja operationen i upp till 24 timmar, för att undersöka ytterligare eller ytterligare beredning av patienten för operation. Med en allvarligare grad av ischemi framträder genomförandet av operativa fördelar och fördröjningen av operationen är endast möjlig om graden av ischemi är 2B (i 2 timmar).

Det är viktigt att komma ihåg att den huvudsakliga behandlingen för akut artär insufficiens vid utvecklingen av en embolus eller akut trombos är kirurgisk återuppbyggnad av det arteriella blodflödet. Operationsomfånget, interventionens taktik, anestesimetoden bestäms av kirurgen individuellt för varje patient. Kanske, som öppen kirurgisk behandling: embolektomi, trombektomi från en typisk åtkomst, bypassoperation och röntgenendovaskulär behandling, om de nödvändiga instrumenten är tillgängliga.

Konservativ behandling av akut artär insufficiens i nedre extremiteterna är möjlig, när antikoagulant, antiplatelet och antispasmodisk terapi startas i tid, och det finns goda säkerheter blodflöde. I detta fall är "upplösning" (lysering) av en blodpropp eller kompensation av blodflödet på grund av collaterals möjligt.

Vid 1 msk. - 2c-ischemiåterställning av blodflöde är möjligt. I den mer allvarliga formen är den enda operationella fördelen amputation av lemmen. Trots den tekniska möjligheten att återställa den vaskulära permeabiliteten kan de sönderfallsprodukter som induceras genom lemmariskemi, om de kommer in i det vanliga, provocera komplikationer (till exempel utveckling av akut njursvikt), vars konsekvenser är mycket värre än förlusten av själva lemmen. Dödsrisken i detta fall ökar betydligt.

Foto av benkemi under benen under behandlingen

Akut artär insufficiens i extremiteterna är inte lika vanlig en patologi som stroke eller hjärtinfarkt. Kännedom om symptomen och taktiken vid behandling av denna sjukdom är dock viktig både för den genomsnittliga personen och för den medicinska specialisten, oavsett profilen för den senare. En persons liv och fysiska aktivitet beror direkt på benens, artärernas och ledernas hälsa.

Arteriel insufficiens

Kuban State Medical University (Kuban State Medical University, Kuban State Medical Academy, Kuban State Medical Institute)

Utbildningsnivå - Specialist

"Cardiology", "Course on magnetic resonance imaging of the cardiovascular system"

Institutet för kardiologi. AL Myasnikov

"Kurs om funktionell diagnostik"

NTSSSH dem. A.N. Bakuleva

"Kurs i klinisk farmakologi"

Ryska Medicinska Akademin för forskarutbildning

Geneva Cantonal Hospital, Genève (Schweiz)

"Therapy Course"

Ryska statens medicinska institut Roszdrav

Arteriel insufficiens är en vanlig patologi, där det finns ett brott mot flödet av arteriellt blod till hjärtens muskler och vävnader. I en eller annan typ av kränkningar av blod och näringsämnen kan förekomma i mycket olika åldrar. De mest mottagliga för denna patologi är åldersgrupper på fyrtio år eller mer, män involverade i idrott och anhängare av den epicurea livsstilen. Varför? Vanligtvis kan män uppleva cirkulationssvikt som en konsekvens av utvecklingen av endarterit som följd av olika sjukdomar. Kliniker identifierar tecknen på denna sjukdom enligt följande. Mängden etiologiska faktorer av sjukdomen, som är karakteriserad som kronisk artär insufficiens, är mycket varierande. Dessa kan vara både lokala processer och globala patologier som påverkar hela kroppen. Till exempel kan lokala orsaker vara:

• Konsekvenser av ligering eller blockering av kärlet på en viss plats, såsom beskrivits av R. Lerish och N. Krakowski;
• Extravasala faktorer för närvaron av en viss nivå av kompression. Detta är vanligtvis en följd av den mekaniska effekten på en speciell region i ryggmärgen under tumörutvecklingen - hemodekt;
• Patologiska följder av ett brott mot tillståndet i blodet av en medfödd typ, som kan vara tecken på en fibrös eller muskelsjukdom i form av dysplasi av njurarna, ökad förgrening av huvudartärerna, anatomisk underutveckling av kärlen;
• Ocklusion efter blockering med emboli eller blodproppar i den postoperativa perioden med aktiv utveckling av kroniska tecken på arteriell dystrofi.

Orsaker och förekomstmekanismer

Dessutom anser kliniker orsakerna och effekterna av olika manifestationer av syndromet av kärlinsufficiens hos den arteriella blodcirkulationen för att vara onormal krympning, loopning och en möjlig ökning av längden hos huvudartärerna. Samtidigt bildas olika böjningar och slingor. Oftast kombineras de med manifestationen av ateroskleros och arteriell hypertension. Traditionell lokalisering - bassängen för de inre vänstra, högra halshålorna. Misslyckande manifesteras också i regionen av den subklaviska artärpoolen och det ryggradsblodförsörjningssystemet.

1. Med arteriell aplasi eller kronisk insufficiens i nedre extremiteterna. Liknande fenomen är karakteristiska för vissa vanliga sjukdomar. Överväldigande påverkar den aterosklerotiska skadorna i bukdelen av aorta blodbanan eller de viktigaste gastrointestinala arteriella buntarna blodtillförselns tillstånd till underkroppen;
2. Förekomsten av icke-specifik arterit eller aortit kan observeras hos cirka 9, 5% - 12, 3% av patienterna. Dessa är främst kvinnliga patienter eller ungdomar;
3. Mot bakgrund av diabetes mellitus diagnostiseras eller utvecklas angiopati av denna typ i 6-7% av fallen;
4. Med trombangitobliterans åtföljs sjukdomen av huvudsymptomerna i mindre än 2,5% av fallen.

Representanter för det manliga kön i åldersgruppen 20-25 till 40-45 år lider vanligtvis av sådana fenomen. Sjukdomen kännetecknas av en vågliknande kurs med uttalade perioder av exacerbationsstadiet och tider av remission. Vid diagnoser bör man inte bortse från möjligheten till manifestation av andra kärlsjukdomar, eftersom det kan finnas följder av post-embolisk och traumatisk ocklusion, bukhormonernas hypoplasi eller iliac arteriepoolen, vilken enligt statistiken står för 4% till 6%.

Varför uppträder NA? patogenes

Vid de flesta diagnostiska patologiska tillstånden av denna typ är de direkta orsakerna till arteriell och aortisk insufficiens abnormaliteter i utveckling och struktur av arteriella kärl. Först och främst kan det vara loopar och noder, såväl som den karakteristiska signifikanta längden av artärerna, där ateroskleros, hypertoni och annan uppenbar dysfunktion hos kärlen lokaliserade i kärlens kärl förekommer. Utvecklingen och tillväxten av processerna av härdning av artärerna, ospecifik aortoarterit, kännetecknad av en filamentös puls, ett symptom på Takayasu-komplexet, aortabågen genomgår inflammation, och panartärit uppträder som en systemisk vaskulär sjukdom. Etiologi kännetecknas av egenskaper hos genesis - allergiska eller inflammatoriska faktorer, leder oftast till en klar klinisk bild av aortastensos eller dess huvudgrenar.

Patologi kännetecknas av att förändringar uppträder i alla komponenter i kärlväggarna. Särskilt påverkad av sjukdomseffekten på mellanskiktet. Det blir starkt atrofierat, det komprimeras av den fibrösa intima och kopplingar med förtjockningar uppträder på den, och vidhäftning med intilliggande vävnader är inneboende i den. Mot bakgrund av Vinivarters sjukdom, migrerande blodproppar kan mycket allvarliga konsekvenser uppstå med Buerger's sjukdom.

Hur är sjukdomen manifesterad

Den farligaste och allvarligaste följden av syndromet av vaskulär insufficiens är denna angiopati på bakgrund av diabetes. Diabetiska angiopatier som cirkulationssjukdomar är indelade i två former:

• Mikroangiopati är den mest karakteristiska sjukdomen för diabetiska förändringar i kroppen, där det basala nätverket av kapillärer väsentligt förtärkar, det inre skiktet av kärl blir lös, insättningar av element som kallas positiva glykoproteiner förekommer inuti kärlväggarna i den arteriella poolen. Traditionellt påverkas små kärl, sällan kan det vara arterioler, och en karakteristisk egenskap uppträder, som beskrivits så tidigt som 1954-1955 av M. Burger. En speciell manifestation av perifer mikroangiopati är att det är orsaken till extremiteternas ben, enligt E. G. Volgin.
• Mikroangiopati. Det kan kallas den farligaste komplikationen. Det kan vara att utveckla trofinsår eller snabb gangrän, samtidigt som man behåller god pulsering på fötterna.

Diagnos och behandling

Den viktigaste kliniska manifestationen är smärta. I processen att börja utveckla patologi är smärtan obetydlig och förekommer direkt i området för den mest intensiva vaskulära lesionen. Detta kan vara buken, hjärtområdet, höfterna eller lemmarna. Vid en omfattande fullständig undersökning fastställer läkaren scenen i patologin och graden av cirkulationsfel.

1. Inledningsskedet kännetecknas av domningar, chilliness och parestesi i benen, ibland även i händerna;
2. I andra etappen går patienten inte en kilometer innan smärtan uppträder;
3. Den tredje fasen - obehag, smärta, domningar visar sig med den minsta belastningen;
4. Bildandet av trofasår och kardinal blodflödesdysfunktioner. Kanske framväxten av en sådan farlig komplikation som nekrotiska sår i området av de distala fallorna på fotens tår.

Diagnos utförs med hjälp av Leriche-testet, när pulsfyllningsnivån bestäms i buken, iliacartärerna eller aortan, och bäckenorganen påverkas av ischemi.

Behandling i överväldigande majoritet av försummade fall är operativ. Konservativ behandling består av användning av reologiska medel, antiaggregativa läkemedel samt anslutning av etiotropisk behandling.

Bara vid utnämningen av adekvat effektiv terapi kan du behålla hälsan på en viss nivå.

Konservativ behandling av kronisk artär insufficiens i nedre extremiteterna i en poliklinisk miljö

Behandling av ateroskleros är för närvarande den mest akuta uppgiften för medicin. Detta beror främst på den höga förekomsten av denna sjukdom, vilken i stor utsträckning bestäms av befolkningens åldrande och den otillräckliga effektiviteten av terapeutiska åtgärder.

Ateroskleros kännetecknas av en stadig progressiv kurs: Efter 5 år efter sjukdomsuppkomsten lider 20% av patienterna icke-dödliga akuta ischemiska episoder (hjärtinfarkt eller stroke) och 30% av patienterna dör av dem.

Prognostiskt negativ roll spelas av multifokalitetskarakteristik av ateroskleros, d.v.s. skador på flera kärlområden samtidigt: kranskärlskärl, extra- och intrakraniella artärer, artärer som lever i bukorganen och kärl i nedre extremiteterna.

"Ateroskleros" -epidemi började för omkring 100 år sedan, och denna sjukdom var vanligare hos människor som var rika och hade en lång livslängd. 1904, vid XXI: s kongress om internmedicin, "konstaterades det tyvärr att det under senare delen av denna ständigt ökande sjukdom har uppstått en fruktansvärd plåga, som inte är underlägsen tuberkulos i sin grymhet."

I 85 år av förra seklet dog mer än 320 miljoner människor för tidigt i USA och Sovjetunionen på grund av atheroskleroskomplikationer. mycket mer än i alla krig i XX-talet. Mass epidemiologiska studier har visat att nästan alla människor för närvarande är lidande av ateroskleros, men svårighetsgraden och hastigheten på dess utveckling varierar mycket.

Ateroskleros obliterans i de nedre extremiteterna (0AAHK) är en integrerad del av problemet att behandla sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, vilket motsvarar 2-3% av den totala befolkningen och cirka 10% hos äldre.

Faktum är att antalet sådana patienter på grund av subkliniska former (när ankel-brachialindexet är mindre än 0,9 och intermittent claudication manifesterar sig endast med kraftig fysisk ansträngning) 3-4 gånger mer. Dessutom diagnostiseras de initiala åderna av ateroskleros ofta inte på grund av svåra former av kranskärlssjukdom eller dyscirkulatorisk encefalopati, särskilt som en följd av en tidigare stroke.

Enligt J. Dormandy i USA och Västeuropa hittades kliniskt manifesterad intermittent claudication hos 6,3 miljoner människor (9,5% av den totala befolkningen i landet över 50 år gamla). Dessa data bekräftades av Rotterdamstudien (cirka 8 tusen patienter över 55 år undersöktes), varav det följer att de kliniska manifestationerna av artär insufficiens hos underbenen verifierades hos 6,3% av patienterna och subkliniska former hittades i 19,1%, dvs. 3 gånger oftare.

Resultaten av Framingheim-studien visade att åderförkalkningskärl i artärerna i nedre extremiteterna före 65 år är tre gånger större sannolikt hos män. Samma antal infekterade kvinnor förekommer endast vid 75 års ålder och äldre.

Riskfaktorer för förekomsten och utvecklingen av OAANK.

Innan vi pratar om patogenesen hos OAANK, är det lämpligt att döma riskfaktorer. Detta är viktigt eftersom deras målinriktade detektering och snabb eliminering kan ha en betydande inverkan på att öka effektiviteten av behandlingen. Begreppet riskfaktorer idag utgör grunden för både primär och sekundär förebyggande av kardiovaskulära sjukdomar.

Deras främsta särdrag är förstärkning av varandras handlingar. Detta medför behovet av en komplicerad effekt på dessa stunder, vars korrigering är grundläggande möjlig (i världslitteraturen finns det 246 faktorer som kan påverka förekomsten och förloppet av ateroskleros). Kortfattat om förebyggandet av de viktigaste, kan du säga: "Sluta röka och gå mer."

De viktigaste och mest kända etiologiska ögonblicken är ålder, rökning, otillräcklig fysisk aktivitet, dålig näring, arteriell hypertoni, diabetes mellitus, dyslipidemi.

Dessa tecken bestämmer inkluderingen av patienter i högriskgruppen. Särskilt ogynnsamt är kombinationen av diabetes med hjärtsjukdom (CHD). Rollen av lipidmetabolismstörningar, som främst ökar nivån av lågdensitetslipoproteiner och reducerar alfa-kolesterol, är också välkänt.

Det är extremt ogynnsamt för uppkomsten och progressionen av OAANK rökning, vilket resulterar i:

• En ökning av koncentrationen av fria fettsyror och en minskning av nivån av högdensitetslipoproteiner.
• En ökning av atogeniciteten hos lipoproteiner med låg densitet på grund av deras oxidativa modifiering.
• endoteldysfunktion, åtföljd av en minskning av syntesen av prostacyklin och en ökning av tromboxan A2;
• proliferation av glattmuskelceller och en ökning av syntesen av bindväv i kärlväggen;
• minskning av blodfibrinolytisk aktivitet, ökning av fibrinogenivå;
• ökning av koncentrationen av karboxyhemoglobin och försämring av syre metabolism;
• öka blodplättsaggregeringen och minska effektiviteten hos läkemedel mot blodplättar;
• Förhöjning av den befintliga vitamin C-bristen, som i kombination med negativa miljöfaktorer påverkar immunförsvarets mekanismer negativt.

Tillsammans med en detaljerad analys av olika parametrar av lipidmetabolism visas effekten på utvecklingen av aterosklerotisk homocysteinemi. En ökning av plasmag homocystein med 5 μmol / L leder till samma ökning av risken för ateroskleros, som en ökning av kolesterolhalten med 20 mg / dl.

En direkt korrelation hittades mellan höga homocysteinnivåer och kardiovaskulär mortalitet.

En positiv korrelation gjordes mellan kardiovaskulära sjukdomar och urinsyra nivåer, vilket är ganska jämförbar med andra metaboliska riskfaktorer. Den ökade koncentrationen av urinsyra ökar syrebildningen av lipoproteiner med låg densitet, bidrar till lipidperoxidering och ökar produktionen av fria syreradikaler.

Oxidativ stress och ökad LDL-syrebildning i artärväggen bidrar till progressionen av ateroskleros. Speciellt starkt beroende finns mellan nivån av urinsyra och hypertriglyceridemi och följaktligen med övervikt. När koncentrationen av urinsyra är mer än 300 μmol / l, är de metaboliska riskfaktorerna mer uttalade.

Särskild uppmärksamhet utbetalas för närvarande till trombogena riskfaktorer. Dessa innefattar ökad blodplättsaggregering, förhöjda nivåer av fibrinogen, faktor VII, plasminogenaktivatorinhibitor, vävnadsp plasminogenaktivator, Willebrand-faktor och protein C, såväl som en minskning av koncentrationen av antitrombin III.

Tyvärr är definitionen av dessa riskfaktorer i klinisk praxis inte så realistisk och är av teoretisk snarare än praktisk betydelse. Till exempel löses frågan om profylaktisk användning av trombocyt-disaggreganter i praktiskt arbete uteslutande på basis av kliniska data; I regel beaktas emellertid inte närvaron eller frånvaron av laboratoriemarkörer för trombbildning.

Enligt våra uppgifter, tidigare sjukdomar i lever och gallvägar kan appendektomi eller tonsillektomi som utförts i ung ålder också betraktas som riskfaktorer för utvecklingen av OAANK, samt att spela professionell sport följt av en kraftig begränsning av fysisk ansträngning.

Dessa riskfaktorer för förekomsten och utvecklingen av OAANK måste nödvändigtvis beaktas i diagnosalgoritmen för att identifiera dem och efterföljande eventuell eliminering.

Uppmärksamhet forskare de senaste åren lockade markörer av inflammation. Inflammatoriska förändringar i den aterosklerotiska placken menas att göra den mer sårbar och öka risken för brott.

Möjliga orsaker till inflammation kan vara smittsamma medel, särskilt Chlamydia pneumoniae eller cytomegalovirus. Ett antal studier visar att kronisk artärvägginfektion kan bidra till aterogenes. Noninfectious faktorer, inklusive oxidativ stress, modifierade lipoproteiner och hemodynamiska störningar som orsakar skada på endotelet, kan också orsaka inflammation.

Den mest tillförlitliga märkningen av inflammation anses vara nivået av C-reaktivt protein (det bör noteras att det minskar under lipidkorrigeringsbehandling, särskilt vid användning av statiner).

Under förhållanden av syrebrist ökar anaerob glykolys roll och efter initial aktivering sker dess gradvisa inhibering fram till dess avslutning. Den ackumulering av vätejoner som uppstår med detta åtföljs av metabolisk acidos, vilket skadar cellmembranen.

Det finns två faser av aterogenesen. Vid det första steget bildas en "stabil" aterosklerotisk plack som förminskar kärlets lumen och därmed stör blodflödet, vilket leder till brist på arteriell cirkulation.

I andra etappen uppträder en "destabilisering" av placken, som blir benägen att brista. Dess skada leder till bildandet av blodpropp och utvecklingen av akuta vaskulära händelser - hjärtinfarkt eller stroke, såväl som kritisk lemmediskemi.

Patogenetiska lesioner av perifera artärer kan delas in i tre grupper - ateroskleros, makro- och mikrovaskulit (tromboangiitobliterans, ospecifik aortoarterit, Raynauds sjukdom). Separat bör diabetes mikroangiopati och ateroskleros, som utvecklas på bakgrund av diabetes mellitus (vanligtvis typ 2), övervägas.

De kännetecknas av närvaro av uttalade autoimmuna processer, en ökning av nivån av immunkomplex som cirkulerar och i vävnader, perioder av exacerbation, frekventare utveckling av trofiska störningar och en "malign" kurs.

Diagnostik OAANK.

Uppgifterna för de diagnostiska åtgärderna i OAANK, tillsammans med identifieringen av riskfaktorer, är:

• differentiering av vaskulära sjukdomar från sekundära vaskulära syndrom som åtföljer andra "icke-vaskulära" sjukdomar. Med andra ord talar vi om skillnaden mellan det sanna syndromet av intermittent claudikation, som karakteriserar ett visst stadium av nedsatt artärinsufficiens, från ett antal andra klagomål, oftast relaterade till neurologiska störningar eller manifestationer av patologin i muskuloskeletala systemet;

• bestämning av den nosologiska formen av vaskulär sjukdom, i synnerhet differentieringen av atherosklerosobliteraner, ospecifik aorto-arterit, tromboangiit obliterans, diabetisk angiopati och andra sällan förekommande kärlskador. Det bör noteras att detta har en tydlig praktisk betydelse, som påverkar valet av medicinsk taktik och prognos för sjukdomen.

• Upprättande av lokalisering av ocklusiv-stenotisk lesion av blodkärl, vilket är viktigt framförallt att bestämma möjligheten till kirurgisk behandling och dess egenskaper.

• identifiering av samtidiga sjukdomar - diabetes mellitus, arteriell hypertension, kranskärlssjukdom, etc. Det är särskilt viktigt att bedöma graden av aterosklerotisk skada hos andra vaskulära regioner (multifocal i den aterosklerotiska processen), vilket kan få en signifikant inverkan på behandlingstaktiken ;

• genomföra laboratorieundersökningar, bland vilka det viktigaste är bedömningen av lipidmetabolism. Samtidigt är det helt otillräckligt att endast bestämma total kolesterol. Det är nödvändigt att ha data om nivåerna av triglycerider, låg- och högdensitetslipoproteiner med beräkning av aterogenicitet;

• bedömning av svårighetsgraden av artär insufficiens För detta ändamål används Fontaine-Pokrovsky-klassificering vanligen baserat på de kliniska manifestationerna av ischemi.

Klassificering av allvarlighetsgraden av arteriell insufficiens i nedre delen hos patienter med OAANK

Klassificeringen baseras på bedömningen av möjligheten att gå, dvs reste före smärtavståndet i meter. Det behöver klargöras, dvs. förening av gånghastighet (3,2 km per timme) och svårighetsgrad av ischemisk smärta i den drabbade underdelen (antingen avståndet till smärtfri gång eller den maximalt tolererade ischemiska smärtan).

Om patienten med kompenserade stadium av artär insufficiens tillåter denna metod, med viss subjektivitet, att ta emot och använda den information som erhållits i klinisk praxis, då i närvaro av "smärtlindring" behövs en annan metod för att bedöma förekomst och svårighetsgrad av detta syndrom.

Två kliniska tillvägagångssätt är möjliga här - bestämmer hur lång tid patienten kan hålla den drabbade lemmen i ett vågrätt läge, eller fråga hur många gånger patienten bör sänka de drabbade extremiteterna ur sängen under natten (båda dessa indikatorer är korrelerade med varandra).

I närvaro av trofiska störningar beräknas omfattningen av lesionen, förekomsten av benägenhetens ödem, utsikterna att behålla en del av lemmen, eller behovet av "hög" amputation. Vid dessa stadier av artär insufficiens är instrumental diagnostiska metoder viktigare.

Löpbandsmätningen (löpband), särskilt avancerad (med registrering av LTP och dess återhämtningstid) ger mer objektiv information om bedömningen av gångförmåga.

I klinisk praxis utförs det dock sällan på grund av förekomsten av allvarliga comorbiditeter (IHD, arteriell hypertension etc.) och den ofta skada muskel-skelettsystemet hos de flesta patienter. Dessutom förhindrar dekompenserade former av kronisk artär insufficiens (kritisk ischemi hos den drabbade extremiteten) dess genomförande.

Begreppet "kritisk ischemi" användes aktivt i klinisk praxis efter publiceringen av de europeiska konsensusdokumenten (Berlin, 1989), där huvudkännetecknet för detta tillstånd kallades "smärtlindring", vilket motsvarar 3: a etappen av nedsatt artärinsufficiens.

Samtidigt kan värdet av blodtrycket i benen vara så högt som 50 mm Hg. Art., Och under detta värde. Med andra ord är 3: e etappen uppdelat i substrat Za och Zb. Deras huvudsakliga skillnad är närvaro eller frånvaro av ischemisk svullnad i foten eller underbenet och den tid under vilken patienten kan hålla benet horisontellt.

De "första manifestationerna" i 4: e etappen tillskrives också kritisk ischemi, vilket enligt vår uppfattning också kräver förtydligande. Det är nödvändigt att skilja fall när det är möjligt att begränsa amputationen av fingrarna på den drabbade lemmen eller en del av foten (4a) med utsikterna att upprätthålla stödfunktionen, och de bildar när det är nödvändigt med "hög" amputation och följaktligen förlust av stödfunktionen hos lemmen (4b).

En annan punkt som behöver förtydligande är steg 1, till vilket subklialfall av kronisk artär insufficiens ska tillskrivas.

Möjligheten till isolering uppstod på grund av införandet av duplexangioscanning i klinisk praxis och framväxten av begreppen "hemodynamiskt obetydlig" och "hemodynamiskt signifikant" plack.

Användningen av denna modifierade klassificering (tabell 1) gör att man kan definiera och individualisera medicinska taktik betydligt och utvärdera effektiviteten av terapeutiska åtgärder.

Tabell 1. Klassificering av svårighetsgraden av artär insufficiens i nedre delen (modifierad version)

Konservativ behandling av patienter OAANK.

Stages av sjukvård för OAANK-patienter inkluderar en distriktsklinik (där kirurger är engagerade i behandling av OAANK-patienter) och ett sjukhus (specialiserade avdelningar inom kärlkirurgi, allmän kirurgi eller terapeutiska avdelningar).

Det antas att det finns en nära relation mellan dem och förståelsen att den grundläggande komponenten i behandlingsprocessen hos patienter med kronisk utplånande sjukdom i artärerna i underbenen (HO3ANK) är terapi som utförs på poliklinisk basis.

Den snabba tillväxten och framgången med vaskulär kirurgi leder ibland till glömska av konservativa behandlingsmetoder, som ofta är begränsade till individuella kurser för intensivvård som utförs på sjukhuset.

Den nuvarande situationen i den angiologiska praxis präglas av det gradvisa erkännandet (hittills, tyvärr långt från fullständigt) av den grundläggande rollen av adekvat konservativ terapi för att förbättra de långsiktiga resultaten av kirurgiska ingrepp på kärlen.

Det finns en förståelse för behovet av att öka graden av öppenvårdspersonal och organisationen av dispensary control system för patienter OAANK.

Tyvärr finns det fortfarande inget vetenskapligt baserat och bevisat kliniskt praktikprogram för behandling av patienter med OAANK. Den roll som konservativ terapi utförs på poliklinisk grund, som den grundläggande behandlingen av patienter med denna patologi, är inte definierad.

Den överväldigande majoriteten av studierna (och därmed publikationer) om problemet med konservativ behandling av OAANK är som regel naturen att utvärdera effektiviteten hos enskilda läkemedel eller andra metoder för behandling av dessa patienter. Det finns praktiskt taget inga publikationer om systemets tillvägagångssätt vid behandling av patienter med OAANK.

En jämförande utvärdering av resultaten av OAANK-behandling visade att dess effektivitet i ett speciellt polikliniskt angiologiskt centrum är signifikant högre än i den vanliga kliniken, där endast cirka 40% av de positiva resultaten noterades (ingen progression av sjukdomen).

I det angiologiska centrumet är denna siffra i genomsnitt 85% och den har varit stabil under de senaste 10 åren. Resultatet av effektiv behandling av OAANK är en signifikant förbättring av patientens livskvalitet, d.v.s. egenskaper hos fysisk, psykologisk, känslomässig och social funktion baserad på hans subjektiva uppfattning.

Vår erfarenhet av den konservativa behandlingen av patienter med OAANK i förhållandena för öppenvårdspraxis tillåter oss att dra några slutsatser, som beskrivs nedan.

De grundläggande principerna för behandling av patienter OAANK:

• Konservativ terapi är nödvändig för absolut alla OAANK-patienter, oavsett sjukdomsstadiet.
• Ambulansbehandling är grundläggande;
• Patientbehandling, inklusive operation, är bara ett komplement till poliklinisk konservativ behandling.
• Konservativ behandling av patienter med OAANK bör vara kontinuerlig;
• patienter måste informeras
• Din sjukdom, principer för behandling och kontroll av ditt tillstånd.

De huvudsakliga behandlingsriktningarna:

• eliminering (eller minskning av inflytande) av riskfaktorer för utveckling och progression av sjukdomen, med särskild uppmärksamhet på uppmätt fysisk aktivitet;
• Hämning av ökad trombocytaktivitet (antiplateletterapi), som möjliggör förbättring av mikrocirkulationen, minskar risken för trombbildning och begränsar processen för aterogenes i kärlväggen. Denna behandlingsriktning ska vara kontinuerlig. Det huvudsakliga läkemedlet som används för detta ändamål är aspirin, som gradvis ersätts av mer effektiva medel (klopidogrel, ticlodipin);
• Lipidsänkningsterapi, som innefattar att ta olika farmakologiska medel, samt en balanserad diet, fysisk aktivitet, rökuppehåll
• ta vasoaktiva läkemedel som huvudsakligen påverkar makro- och mikrocirkulationen - pentoxifyllin-, dipyridamol-, nikotinsyrapreparat, buflomedil, pyridinolkarbomat, mydokalm etc.;
• förbättring och aktivering av metaboliska processer (solkoseryl eller aktovegin, tanakan, olika vitaminer), inklusive antioxidanter (tar olika farmakologiska medel, slutar röka, ökad fysisk aktivitet etc.);
• icke-farmakologiska metoder - fysioterapi, quantum hemoterapi, behandling av sanatorium-resort, allmän fysisk kultur, träning som en viktig faktor för stimulering av säkerheten.
• Separat är det nödvändigt att allokera droger med mångsidig åtgärd, särskilt prostanoider (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - det mest effektiva vid behandling av allvarliga och kritiska cirkulationsstörningar i extremiteterna.

Det bör noteras att vazaprostan, som introducerades i klinisk praxis 1979, radikalt förändrade vår inställning till möjligheterna till konservativ behandling av sådana tunga patienter.

Mycket effektiva och systemiska enzymterapi läkemedel (wobenzym och phlogenzyme). Multipurpose läkemedel i varierande grad leder till förbättrad mikrocirkulation, inhibering av ökad blodplätt och leukocytaktivitet, aktivering av fibrinolys, ökad immunitet, minskat ödem, kolesterolnivåer och ett antal andra effekter.

I praktiskt arbete ska alla ovanstående behandlingsriktningar genomföras. Doktorns uppgift är att bestämma det bästa för denna kliniska situation läkemedel (eller icke-läkemedelsmedel) - som representerar varje behandlingsriktning med hänsyn till effektförstärkning.

När det gäller eliminering av riskfaktorer (om detta är möjligt i princip), bör detta sökas i alla fall, och detta kommer alltid att bidra till framgången av behandlingen som helhet.

Det bör noteras att genomförandet av denna uppgift i stor utsträckning beror på patientens förståelse av arten av sjukdomen och principerna för dess behandling. Doktorns roll i detta fall är förmågan att övertygande och i en tillgänglig form förklara de negativa effekterna av dessa faktorer. Att begränsa effekterna av riskfaktorer inkluderar också ett antal läkemedelseffekter.

Detta hänför sig till korrigering av lipid utbyte, förändringar i blodlevringssystemet, vilket minskar homocysteinnivåer (folsyra, vitamin B6 och B12), urinsyra (mottagning allopurinol, losartan, ieradipina) och så vidare.

Vi överväger att använda blodplättantaggreganter, det vill säga ett av de viktigaste områdena för farmakoterapi hos patienter med OAANK. hämmare av ökad trombocytaktivitet som utvecklas när artärväggen är skadad.

Dessa läkemedel minskar blodplättens sekretoriska funktion, minskar adhesionen till endotelet, förbättrar endotelfunktionen och stabiliserar aterosklerotiska plack, vilket förhindrar utvecklingen av akuta ischemiska syndrom.

Kliniskt manifesteras detta vid förbättring av mikrocirkulationen, en minskning av risken för trombos, inhibering av aterogenes, en ökning i förmågan att gå, dvs regression av artär insufficiens i nedre extremiteterna.

Antiplatelet läkemedel innefattar för det första aspirin (dos från 50 till 325 mg per dag). Dess nackdelar - ulcerogen effekt, dålig förutsägbarhet av effekten med bristen på tydligt dosberoende - begränsar sin kliniska användning avsevärt.

Dessa brister saknar praktiskt taget selektiva antagonister av blodplättsreceptorer för ADP från gruppen av tienopyridiner - i synnerhet klopidogrel (hydrofluorid) och tiklopidin (tiklo).

Drogerna tolereras väl och kan användas under lång tid. Den vanliga terapeutiska dosen av klopidogrel är 75 mg per dag, tiklopidin - 500 mg per dag. För att uppnå en snabb effekt (vilket kan vara nödvändigt, först och främst vid kardiologisk övning) används doser (300 mg klopidogrel eller 750 mg tiklopidin en gång och sedan byta till en standarddos).

Förbättring av anti-blodplättseffekten kan uppnås genom att kombinera aspirin med preparat av tienopyridin-gruppen (fluor, ticlo, tiklid). Detta bör ske i fall av allvarliga aterosklerotiska störningar (till exempel en tidigare hjärtinfarkt eller ischemisk stroke).

Effektiviteten av detta tillvägagångssätt är också motiverad av frekventa fall av aspirinresistens. Det bör understrykas att antiplatelet läkemedel förstärker verkan hos många andra läkemedel, särskilt pentoxifyllin, nikotinsyra, dipyridamol. Reduktion av ökad trombocytaktivitet bidrar också till att sluta röka, öka fysisk ansträngning, lipidsänkningsterapi.

Trombocytterapiens roll hos patienter med diabetes mellitus är extremt viktig, för vilken utvecklingen av mikroangiopati och dess mest allvarliga form, neuropati, är speciellt karakteristiska.

En annan inte mindre viktigt område av den konservativa terapi av patienter OAANK är korrektion av störningar av lipidmetabolismen, inklusive farmakoterapi (statiner omega-3 grupp beredningar av vitlök, kalciumantagonister, antioxidanter), ökad fysisk aktivitet, rökavvänjning, en balanserad kost, som ger huvudsakligen frånvaro överspädning, begränsande animaliska fetter och kolhydrater.

Denna riktning är också obligatorisk och för livet kan den uppnås både som en kontinuerlig dos av ett av de ovan nämnda läkemedlen (vanligtvis från gruppen av statiner eller fibrer) och omväxlande att ta olika läkemedel som också påverkar lipidmetabolism men mindre uttalad.

Det terapeutiska lipidsänkningsmedlet utvecklas i kliniken för fakultetsoperation hos Ryska statens medicinska universitet Fishant-S. Det är ett biologiskt aktivt kosttillskott baserat på vit olja (den renaste fraktionen av vaselinolja) och pektin. Som resultat skapas en komplex multikomponent mikroemulsion som bidrar till förbättring av metaboliska processer.

Fishant-S kan också tillskrivas aktiva chelatorer. Grunden för dess åtgärd är blockad av gallsyrorna enterohepatiska cirkulationen (utförd med hjälp av vit olja inuti pektin-agarkapseln) och deras evakuering från kroppen. Pektin och agar-agar, som är en del av FISHANT-S, hjälper också till att normalisera tarmmikrofloran.

Skillnaden i det här verktyget är trögheten i dess beståndsdelar som inte absorberas i mag-tarmkanalen och försämrar inte leverfunktionen. Som ett resultat reduceras kolesterolhalten och dess fraktioner i kroppen signifikant. FISHANT-S tas en gång i veckan. Vid receptionen kanske en kortvarig avkoppling av stolen.

En ökning av antioxidantaktiviteten i blodet innebär att rökstopp, fysisk aktivitet och farmakoterapi (vitamin E, A, C, vitlök, naturliga och syntetiska antioxidanter).

Att ta emot vasoaktiva läkemedel är en direkt effekt på hemodynamik, särskilt i kärltonus och mikrocirkulation (pentoxifyllin, dipyridamol, prostanoider, nikotinsyra droger reopoligljukin, buflomedil, naftidrofuryl, piridinolkarbomat, kalcium dobesilate, sulodexid, etc).

För korrigering av metaboliska störningar med hjälp av olika vitaminer, mineraler, på systemisk enzymterapi, Tanakan, solkoseril (aktovegin), immunomodulatorer, ATP, AMP, Är dalargin et al. Också viktigt normalisering av funktionen hos mag-tarmkanalen (vilket eliminerar dysbiosis).

Det används alltmer vid behandling av OAANK systemisk enzymterapi, verkningsmekanismer som i stor utsträckning motsvarar de patogenetiska särdragen hos sjukdomen, som bidrager till förbättring av mikrocirkulationen, minska nivån av aterogena lipoproteiner, öka immunitet.

Varaktigheten av behandlingen kan variera stort, men måste vara minst 3 månader.

I större sjukdomens svårighetsgrad (kritisk ischemi, trofiska sår, diabetisk mikroangiopati) måste först ansöka Phlogenzym (2-3 tabletter tre gånger om dagen under minst 1-2 månader, mer beroende på den kliniska situationen) så vobenzim (4-b tabletter 3 gånger om dagen).

Konservativ behandling av patienter med OAANK inkluderar också träning - nästan det enda som stimulerar blodflödet i blodet (1-2 timmar per dag med uppnå ischemisk smärta i den drabbade extremiteten och ett obligatoriskt stopp för vila).

Terapi för fysioterapi och sanatorium-utväg spelar också en viss positiv roll i det allmänna programmet för behandling av patienter med OAANK.

Vi är övertygade om att behandling av patienter med OAANK inte kan vara effektiv utan användning av specialtidsregistreringskort. Utan dem kan varken patienten eller läkaren tydligt genomföra och övervaka rekommendationerna.

Dessutom är de nödvändiga för att upprätthålla kontinuiteten i behandlingen som utförs av olika institutioner. Detta kort måste hållas av både patienten och den behandlande läkaren. Dess närvaro möjliggör också ett mer samordnat genomförande av terapeutiska åtgärder som rekommenderas av de medicinska konsulterna. Redovisningen av förbrukningen av läkemedel underlättas också.

Vi anser att ett sådant tillvägagångssätt för behandling av patienter med OAANK är ekonomiskt fördelaktigt på grund av det faktum att i överväldigande majoritet av patienterna är det möjligt att stoppa progressionen av nedsatt artärinsufficiens. Enligt våra beräkningar är kostnaden för det enklaste behandlingsalternativet för OAANK-patienter cirka 6,5 ​​tusen rubel per år.

Med användning av dyrare droger som behövs för svårare stadier av sjukdomen, ökar kostnaden för behandling upp till 20 tusen rubel, med dekompensering av perifer blodcirkulation, till 40 tusen rubel. Kostnaderna för rehabiliteringsåtgärder är särskilt höga (både hos patienten och medicinska institutionerna) vid amputation av den drabbade lemmen.

Det är därför som en tidvis och adekvat och effektiv behandling verkar vara berättigad, både ur klinisk och ekonomisk synvinkel.

Återigen anser vi att det är nödvändigt att betona vikten av uppföljning i hjärtat av organisationen av den medicinska processen i OAANK.

Den innehåller:

• Samråd med patienter minst 2 gånger om året, och oftare i svåra skeden av artär insufficiens. Samtidigt övervakas uppföljningen av läkens recept, ytterligare rekommendationer ges.

• bestämning av effektiviteten av behandlingen genom
- Bedömning av möjligheten att gå i steg, vilket måste registreras på poliklinekartan (registrering i meter är felaktig).
- bestämma dynamiken hos den aterosklerotiska processen, både i artärerna i nedre extremiteterna och i andra vaskulära regioner med hjälp av ultraljudsangioskanning;
- Registrering av ankel-brachialindexets dynamik, som den viktigaste och mest tillgängliga indikatorn som karakteriserar tillståndet för perifer blodcirkulation.
- kontroll av lipidmetabolism

Behandlingen av samtidiga sjukdomar är viktig. Först och främst avser detta kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär insufficiens, arteriell hypertoni och diabetes mellitus. De kan få en signifikant inverkan på behandlingsprogrammet hos patienter med OAANK och dess prognos.

Efter att ha blivit bekant med ovanstående installationer uppstår en helt logisk fråga - vem ska genomföra dem i praktiken? För närvarande utförs de ankologistterapeutiska funktionerna på grund av etablerade traditioner av polikliniker, vars yrkesutveckling kräver att ett system för deras forskarutbildning utbildas.

I framtiden, efter godkännande av specialiteten "Angiologi och vaskulär kirurgi" och lösningen av personalfrågor, behövs organisationen av angiologiska skåp vid polykliniken och senare interpolikliniska angiologiska centra där den mest kvalificerade medicinsk personal och modern diagnostisk utrustning kommer att koncentreras.

Huvudfunktionen hos dessa centra är rådgivande arbete. För närvarande är den huvudsakliga "ledaren" av behandlingsprocessen hos OANKK fortfarande kirurg i distriktskliniken.

Baserat på många års erfarenhet anser vi att adekvat konservativ terapi, som huvudsakligen utförs på poliklinisk basis, kan öka antalet tillfredsställande resultat av behandling av extremiteternas kronisk artär insufficiens avsevärt. Genomförandet av denna uppgift kräver inte engagemang av betydande materialresurser.